随着社会面管控逐步放开，医疗系统正在承受压力。
尽管多地要求“发热门诊和急诊原则24小时提供服务，应开尽开”，但如果收治到阳性病人，需要暂时封锁区域甚至停诊进行消杀。医院同时处于消杀状态，发热患者就诊等待时间长的问题已经凸显。
减少医疗挤兑的思路之一便是分级诊疗。在新冠疫情初期，“大量发热病人、疑似患者直奔定点医院或二、三级医院，出现武汉市有史以来罕见的医疗‘挤兑’混乱现象。疫情中期，政府要求社区卫生服务中心承担首诊和转诊任务，分检诊疗才恢复有序状态。”[1]
近日，国务院联防联控机制小组下发《关于印发以医联体为载体做好新冠肺炎分级诊疗工作方案的通知》（下称通知）[2]，完善亚定点医院、定点医院、医联体和医联体外部协作的三级综合医院之间的转诊机制。
面对防疫措施放开可能带来的医疗压力，未来的分级诊疗将如何调整，更好实现患者的甄别与分流？
新的分级
根据《通知》，基层医疗卫生机构对出现肺炎相关症状患者进行抗原检测，阳性患者再按照分级原则转诊。
图源：《关于印发以医联体为载体做好新冠肺炎分级诊疗工作方案的通知》[2]
分级诊疗在制度设计上并不直接触及传染病防治。传统意义上的分级诊疗，概括来讲是日常小病在基层看病，基层看不了的大病往大医院转，等稳定后送回基层慢慢养护，初衷是让不同级别的医疗机构承担不同的医疗功能。
但是，传染病分级诊疗需要着重考虑传染病的防治，额外增加对基础疾病的考虑和传播途径的影响：一是甄别不同感染程度的患者，根据临床症状与基础病情况为患者分级；二是通过医疗机构区分实现患者分流，在减少感染的同时最大化利用医疗资源。
调整前，分级诊疗的重要节点为发热门诊、方舱、定点医院，其中发热门诊需要筛查出阳性患者，无症状、轻症转入方舱治疗，重症、危重症转入定点医院。[3]
此次分级将无症状感染者、轻型病例纳入居家隔离或自我照护的范畴，意味着新冠感染后患者不必非要去医院就诊。同时，分级诊疗强调基层医院的前筛作用，将“发热门诊”前置到基层医疗卫生机构。而原本负责收治无症状、轻症的方舱，在原有基础上增加一定的治疗功能，“要按照其床位10%的比例来改造监护床位，将方舱医院升级改造成亚定点医院。”[4]
新的分级诊疗也对信息管理进行了调整。根据患基础疾病情况、新冠病毒疫苗接种情况、感染后风险程度等分为三个类别：重点人群（高风险）、次重点人群（中风险）、一般人群（低风险），并以此对老年人（65岁及以上，下同）合并基础性疾病及其新冠病毒疫苗接种情况进行登记。[2,5]
图源：《关于印发以医联体为载体做好新冠肺炎分级诊疗工作方案的通知》[2]
旧的阻力
回到分级诊疗本身，首诊和转诊是绕不过的两个点。
在新冠疫情防控中，乡镇卫生院、社区卫生服务中心要求落实首诊负责制，做好发热患者的登记、留观、核酸检测等工作[6]。而在实际情况中，部分基层卫生机构只是转运发热病人的中转站，缺乏甄别与分检的能力。
上海某基层医院的全科医生徐彬（化名）谈到，他们医院设有发热哨点诊室，但每个月来诊室的人不多。“一个月接收的发热患者不到十个。”
根据上海市《关于加强本市发热门诊设置管理工作的通知》[7]，“对有明确原因（常见病、多发病）引起的发热，由社区卫生服务中心予以对症治疗。对原因不明引起的发热，或超出社区诊疗能力的，由社区卫生服务中心转诊患者至就近区域性医疗中心发热门诊诊断治疗。”
图源：《上海市社区卫生服务机构发热哨点诊室建设初探》[8]
但对徐彬而言，所有的发热病人都会通过120直接转运到三级医院。他所在的医院不对患者开放核酸检测，也不被允许收治发热病人，更不用提为发热患者开退烧药。
“门口保安会测一遍体温，门诊也会测一遍，遇到发热的患者就在发热哨点诊室接诊，主要还是等转诊用车来。有时保安看到体温异常的，直接让他们自己去其他医院发热门诊，因为来了也只是帮他们叫车而已。”有时徐彬根据临床表现认为发热仅仅是出于感冒，但自己难以影响分流决策。
徐彬对此有些力不从心。他每个月都会接受新冠方面的培训，疫情期间的支援亦有足够的实战经验，但他更多只是对患者进行“是否去过涉疫地区”之类的简单流行病学询问。临床上，轻型与普通型患者的区分标准为影像学是否为可见肺炎表现，但自己的医院没有 CT设备。“整个区十多家社区医院，有 CT的只有两家。”
疫情期间核酸检测、疫苗接种等辅助工作也影响基层的医疗服务。东北某市负责社区医院建设的卫健委工作人员冯子振表示，“一些社区医院面临的问题是，很多签约医生流动性很大、年轻医生占比过高、上班期间全负责的是疫情防控工作，几乎都没有上手过医疗诊断服务，骤然让这些医生负担一线的首诊和分诊工作，是一个很大的考验。”
另一方面，病床不足也阻碍患者接受更合适的治疗。
11月22日，国家卫生健康委医疗应急司司长郭燕红曾提到一组数据，“医疗卫生服务资源总量相对不足，每千人口的医疗床位是6.7张”。[9]12月9日，国家卫生健康委医政司司长焦雅辉表示，三级医疗机构重症医学床位是10.65万张，重症医学床位接近10张/10万人的水平。[10]
数字落到现实，变成医生收治病人时的捉襟见肘。北京三甲内科医生刘一鸣的医院并非新冠肺炎定点救治医院，但医院需要收治病人。“发热门诊如果接诊到阳性病人，一般会收到门诊的观察室，再转出去。但近期没地收，定点医院和方舱压力比较大，患者需要自己消化。”
“大的医院匀一个定点医院闭环。一些患者在发热门诊确诊后本应送到方舱，因为方舱满员，院方提交申请单后患者仍需要排队，只好留在医院。”北京某三甲急诊医生夏东生也同样感受到压力。
病床短缺的矛盾在基层医院同样突出。“病人一开始往市里转，后来太多了，市里方舱也容纳不下了，就让医院自己收治。”因为人数过多，前段时间王海的医院只能将“两道杠”（核酸混采两次检测结果为阳性的病人）收在一间病房，等复核阳性后再转到感染科。王海是山东某县级医院的一名内科医生，由于院内防护经验不足，他科室里的医生都已经感染。
根据医院规定，确诊患者和密接需要有独立的隔离病房。为了留出足够的床位来接收新冠患者，刘一鸣谈到前段时间科室腾空了不少床位。“怕新冠和密接一多床位不够，床位留着也不敢收，前段时间能让患者出院就尽量出院了”。
医生：“期待更明确的分级指引”
《通知》方案发布前，不同地区之前已有尝试，主要集中在发热门诊预检分诊优化，与定点救治医院网络的部署。
近日来，北京、广东广州、四川等地要求发热门诊应开尽开，呈现出“快封快解”、“分区分隔”的共同特征。以广州为例，广州市卫生健康委副主任、新闻发言人张屹提及，“如发现新冠病毒核酸或抗原检测阳性人员，应迅速指引其佩戴 N95口罩，转移到相对独立区域隔离诊治；精准判定阳性人员就诊区域，非封闭区域要继续接诊。”[11]
而在北京公布16家黄码医院后，截至12月7日，北京10区陆续启用11家新冠肺炎定点救治医院，逐步构建形成分级诊疗网络。
《通知》下发后，地方性的新冠肺炎分级诊疗方案也在部署。12月8日，上海市卫健委主任闻大翔提到，“通过扩充接诊诊室，配足医疗力量，进一步提升发热门诊、急诊的接诊能力......二三级医院加强重症病床设备，配齐医疗设备和配足医务人员”。同时，上海亦提出“推出多种便民服务措施，比如借助互联网医院平台，发热咨询平台、各医疗机构咨询电话，为市民提供健康管理咨询和就医指导。”[12]
变化之下，刘一鸣只觉得通知“一天一变”，应接不暇。“白天还不清楚急诊什么时间恢复，晚上就通知说第二天要开。现在医院开始让住院患者签署可能感染新冠的知情同意了。”
这几天，东部某专科医院医务科医生叶羌的工作中心是为医院制定新规范，这让他犯了难。“不可能做到阳性病人单人单间。”
徐彬已经切实感受到了改变。“前几天已经开始对辖区内的患者进行档案管理。今天又发布新通知，要求社区开设阳性就诊区，发热病人筛查办法参考抗原。诊室也备了足量的对症治疗药品，退热止咳和抗原试剂盒。”
感慨发热门诊或许能发挥效用之际，徐彬也有着矛盾的心理：一方面他担心仍旧少有人来问诊，另一方面担心太多人来，自己应付不过来。
推进社区卫生服务中心发热哨点诊室建设之初，上海曾提出参照新加坡 PHPC（公共卫生防范）诊所经验与做法。[13]一项上海市发热哨点诊室与新加坡公共卫生防范诊所模式对比研究显示，上海市每10万人口发热哨点诊室数约为1家，而新加坡每10万人口 PHPC数约为29家。[14]
除了就诊人数的差别，在就诊流程上，患者如果出现发热、咳嗽、喉咙痛、流鼻涕等呼吸道感染症状，PHPC诊所医生会为症状轻微的患者开5天病假，若该患者5天内未好转应再次就医，医生将转介患者接受进一步的诊断。包括开具病假天数在内，政府卫生部门给出指南实施诊疗，帮助社区医生对分流进行相对标准化的干预。
图源：参考资料[14]
12月8日，国务院联防联控机制发布《新冠病毒感染者居家治疗指南》，对不同人员分类提出自我管理要求，设定了“转诊治疗”的观测指标，基层医疗卫生机构通过互联网等多种方式加强对辖区居家康复人员的巡查指导和健康监测，二、三级医院要通过远程医疗的方式为基层医疗机构提供会诊指导。
对徐彬而言，未来实际如何接诊或者引导分级诊疗新冠病人，仍然是未知数。他期待有更明确的分级指引，不仅能够指导患者选择合适的就医方式，也能够帮助医生更有效率地诊疗。
（注：文中徐彬、冯子振、刘一鸣、夏东生、王海、叶羌均为化名。）
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参考资料：
[1]郝晋伟,江冬冬,王全,&毛宗福.(2020).新冠肺炎疫情后武汉市基层医疗卫生服务体系建设——基于利益相关者视角.中国卫生政策研究,13(9),7.
[2]关于印发以医联体为载体做好新冠肺炎分级诊疗工作方案的通知, http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3593g/202212/8a38e403dea2489bae9b292868073b27.shtml
[3]http://www.gov.cn/xinwen/gwylflkjz214/index.htm
[4]国务院联防联控机制2022年12月9日新闻发布会http://www.nhc.gov.cn/xcs/s3574/202212/d9f06b80eaaf4e37bf1023e9bb89d711.shtml
[5]关于印发新冠重点人群健康服务工作方案的通知http://www.nhc.gov.cn/jws/s7881/202212/d651c8a88c824cf8911579f503214a44.shtml
[6]关于加强基层医疗卫生机构发热诊室设置的通知http://www.nhc.gov.cn/jws/s3581/202012/20049f0fe43a4d1588acf7088255048a.shtml
[7]关于加强本市发热门诊设置管理工作的通知http://wsjkw.sh.gov.cn/yzgl3/20200421/d42a97b510784bfb9ff4636afd37ee02.html
[8]王海棠,杜兆辉,丁燕,&孙晓明.(2021).上海市社区卫生服务机构发热哨点诊室建设初探.中华全科医生杂志,20(5),4.
[9]http://www.gov.cn/xinwen/gwylflkjz215/wzsl.htm
[10]http://www.gov.cn/xinwen/gwylflkjz219/index.htm
[11]https://nflive.southcn.com/index?id=1447
[12]上海市新冠肺炎疫情防控工作第246场新闻发布会,http://www.scio.gov.cn/xwfbh/gssxwfbh/xwfbh/shanghai/Document/1734222/1734222.htm
[13]http://www.nhc.gov.cn/jws/s7873/202003/11f786eae8a24101a8e982188b2a5627.shtml
[14]朱晓燕,杨永华,黄赟聪,朱敏,黄倩,&周良等.(2021).上海市发热哨点诊室与新加坡公共卫生防范诊所模式对比研究.中国全科医学,24(34),6.
