摘要：本文在描述了1949年以来的中国医疗制度的演变历程之后，估计了医疗需求的统计方程，并利用此需求方程解释了中国医疗需求的快速增长，以及在供给无法增加情况下需求增长所导致的医疗价格快速上涨。医疗服务供给的增长停滞则被归咎于中国医疗的国营供给体系。然后，本文用江苏省宿迁市的医疗改革经验证明了医疗供给民营化的正面影响。最后，针对政府对城市和农村人口制定的医疗政策进行了介绍和评价。

　　关键词：医疗需求；医疗供给；城市；农村

　　邹至庄（Gregory C.Chow ），美国普林斯顿大学经济系教授，通讯地址：Department of Economics ，Fisher Hall ，Princeton University，Princeton，NJ 08544，U.S.A.。电子邮箱：gchow@princeton.edu ，个人主页：http://www.princeton.edu/~gchow

　　作者感谢黄丞、林相森、Uwe Reinhardt 、沈艳和由George Tolley 组织的在芝加哥大学举行的“中国西部经济发展会议”的参加者等人提出的意见和建议，感谢Thomas Wu 出色的助理工作，还要感谢普林斯顿大学的经济政策研究中心和邹至庄计量经济学研究中心在本文准备过程中给予的资助。

　　一、导论

　　拥有十三亿人口的中国受到了广泛的关注，这包括对中国从1978年以来所创造的经济⒄蛊婕５墓匦模�更包括对相当一部分的农村人口医疗状况恶化问题的广泛讨论。本文第二部分回顾�?949年到1980年期间中国在改善人口健康状况方面所取得的成就，并描述了1980年以后医疗卫生系统的变化。

　　第三部分估计了医疗需求的统计函数。第四部分揭示了一个令人震惊的事实，那就是，从1989年到2004年中国的人均医疗供给基本没有增长，而与此同时，几乎所有其他的消费品的产出都有较快的增长。我分析了中国医疗供给状况的成因，并用江苏省宿迁市最近的改革经验作为例子证明了民营化可以迅速提高医疗供给。

　　对政府政策的评价被安排在第五部分。第六部分是全文的结论。

　　二、中国医疗制度的演变

　　自从1949年以来，中国政府积极地致力于改善人民的健康。年死亡率的下降是人民健康水平提高的指标之一，它从1952年的1.7%下降到1980年的0.634％，参见Chow（2002）或邹至庄（2005）中的表12.1.而另外一个指标期望寿命在50年代初期为40.8岁，到60年代初期变为49.5岁，到70年代末期经济改革起步时则达到了65.3岁（见世界经济展望：2004版：http://esa.un.org/unpp/p2k0data.asp）。

　　与此同时，很多疾病被消灭或者得到有效控制，政府实施了很多卫生政策和保护人们健康的政策。到1980年为止，医疗人员和医疗机构的数量已经很大，详见Chow（2002）第212至213页。

　　在1978年经济改革之前，农村公社的医疗服务是通过一个三级系统来实现的，这个系统的管理和筹资均由当地政府负责。在第一个层级，诊所里的赤脚医生提供预防性和基本的医疗服务。较严重的病人则被转到第二个层级，即公社医疗所。

　　公社医疗所的门诊部为每公社1万到2.5万的人口提供服务，每个医疗所约有10到30个床位，工作人员主要是级别比较低的医生。重症患者则被送到第三个层级，即医生级别较高的县医院。把赤脚医生组织起来向农村人口提供医疗服务的这种“合作医疗体系”（CMS ）是中国农村公社制度的一个组成部分，其资金来源于公社的福利基金。相关内容详见魏之（1982）。

　　可见，农村合作医疗体系具有双重角色，一个是医疗卫生服务的提供者，另外一个是农民医疗保险基金。如果公社领导人可以控制所有的资源，包括资金、人员和医疗用品，医疗服务就可以以计划经济的模式适当地提供给农村患者。但这并不是说一定比民营供应好。

　　经济改革之后，上述医疗体系随着公社制度的弱化而解体了。在很多贫困地区，由于在原来的体系下应该承担提供医疗服务责任的当地政府无法获得足够的税收收入，医疗设施和服务质量都变差了。而赤脚医生发现进行农业生产或者建立私人诊所更有利可图。同时，农民收入上升引起农民对更高质量的医疗服务的需求增加。于是，医疗服务的有限供给就导致了医疗价格上涨。低收入的农民没有能力消费与原合作医疗体系下质量相同的医疗服务。World Bank（1997，第3页）报道：现在，随着公社制度逐渐被取代，农村合作医疗体系失去了其以公社为基础的资金来源。当公社最终彻底消失时，合作医疗体系也不存在了。现在，只有10％左右的农村人口拥有某种由社区出资提供的医疗保险了，比保险覆盖率最高的1975年的85％低了很多。大概7亿农村人口不得不自己掏钱支付所有的医疗费用。在没有保险的情况下，医疗费用会使患者遇到不能及时接受治疗、甚至完全得不到治疗、资金困难和陷入贫困等问题。

　　对于经济改革前的城市人口，附属于国有企业和其他政府部门的医疗中心和医院为他们的工作人员及其家属提供医疗服务。随着90年代城市经济改革的开展，国有企业开始经济独立、自负盈亏，并缩减规模。国有企业和政府部门都面临着员工医疗资金的困难。在将国有企业重组成股份制企业以使它们从沉重的福利负担中解脱出来的过程中，政府部门逐步建立了一个新的医疗保险体系，以替代旧的体系。在1998年开始建立的新的保险体系中，保险资金由三部分构成：政府经费；员工上缴其工资的2％；员工所在的企业上缴员工工资的6％。非国有企业也可以加入到这个医疗保险体系中来，它们也可以支付足够高的工资让员工自己购买保险。换句话说，政府在国有企业的逐步改革过程中为城市人口建立了一个新的医疗保险体系，为他们的医疗提供了保障。但是，对于农村人口却没有类似的保险体系。

　　除了政府部门的忽视，农村人口得不到足够医疗卫生服务的另外一个原因在于他们的低收入。表3说明城市与农村居民两者收入与医疗支出的差别。总之，由于政府的忽视和收入差距的影响，中国的农村人口比城市居民接受的医疗服务要少得多。这是当前中国最严重的社会经济问题之一。

　　三、医疗需求的统计方程

　　我们将在这部分采用消费者需求理论来解释医疗服务供给的数量、医疗服务价格与国民收入之间的关系。估计出的统计需求方程可以用来解释医疗支出对GDP比例的变化。

　　近些年来，中国医疗支出快速增长，远超出GDP 的增长。医疗支出与GDP 的比例（二者的数据分别在表1和表2中）从1995年的2257.8/58478.1=3.86％上升到2003年的6584.1/116741.216－17=5.64％。这一事实在本部分的结尾解释。表1显示，在医疗总支出中政府预算只占16％－17％，而个人支出占了55％－60%.个人支出占多数的事实使得采用需求理论解释医疗支出具有合理性，因为消费者需要自己付费。



　　医疗的需求方程可通过两种方法估计出来：（1）只采用宏观的时间序列数据，（2）用横截面数据估计收入弹性，从而与时间序列数据结合起来以改善对价格弹性的估计。本文的需求分析关注的是对医疗服务的需求数量与收入或者收入分配的关系，而不是象Deaton（2003）等把健康状况，如人口的死亡率或者预期寿命作为研究对象。

　　表2给出了医疗服务数量Q 、GDP 、医疗服务的价格指数pr、消费者价格指数CPI 和人口数等时间序列数据。



　　来源：CPI （1985=1.00）来自中国统计年鉴2005，表9-2；GDP 来自表3-1；Price index pr for health care services 来自1997年至2004年中国统计年鉴中的表“分类价格指数”里的“医疗和医疗服务（上一年=100）”（1997年统计年鉴中列出的的是1996年的数据，其值为1.124，1995年的值设为1）。

　　医疗服务的数量Q （表2中的第五列）在本文被定义为表1中的医疗支出对表2中医疗服务的价格指数pr（1995年为1）的比值。它表示的是用1995年价格衡量的医疗服务的数量。从表中可以很明显看出，中国的医疗服务的价格上涨很快。我们进一步把医疗的相对价格p 定义为医疗的价格指数pr除以表2中的消费者价格指数CPI ，并把实际收入Y 定义为名义GDP 除以CPI.令q 和y 分别表示人均医疗服务数量和人均收入，分别等于Q 除以人口数和Y 除以人口数。用从1995年到2003年的9个年度数据做lnq 对lny 和lnp 的回归，得到如下结果：

　　lnq =1.178（。395）lny –0.707（。222）lnp –2.564（。490）

　　R2/s =0.635/.0449（1）

　　医疗需求的收入弹性为1.178，其标准误为0.395，价格弹性为0.707，其标准误为0.222.这里得到的估计值都是比较合理的。下面将看到，此处的收入弹性的估计值与用横截面数据估计得出的城市和农村人口的需求弹性的估计值比较吻合。



　　来源：2002年的城市数据来自中国统计年鉴2003，表10-7；

　　2002年的农村数据来自表10-23（年鉴中没有更早年份的农村数据）。

　　接下来，我们用横截面数据来估计医疗需求的收入弹性。表3列出了2002年城市和农村家庭5个不同的收入群的家庭人均药品和医疗支出的横截面数据。如表4所示，做人均医疗支出的对数对人均所有支出的对数的回归，得到城市居民的总支出弹性为1.080（标准误为0.023），而农村居民的对应估计值为1.003（标准误为0.023）。两个回归的R2分别为0.9981和0.9980.表4也列出了用2004年数据所得的估计值，结果相似。因为2004年在我们的样本期外，我们把2002年的估计值与时间序列数据结合起来以改善价格弹性的估计值。虽然60％的中国人口是农村人口，但是由于他们的医疗支出比城市人口的要小，我就简单地把1.080和1.003的平均值1.042作为需求收入弹性的估计值（如果总支出与收入的比例相同，总收入弹性与总支出弹性相等）。这个估计值非常接近于仅用时间序列数据得到的方程（1）中的结果。



　　给定收入弹性为1.042，再用时间序列数据做[医疗服务数量的对数–1.042×实际收入的对数]对医疗价格的对数的回归，得出需求的价格弹性，结果如下：

　　[lnq -1.042lny]=-0.633（。047）lnp -2.733（。034）R2/s =0.9633/.04198（2）

　　此前的收入弹性的横截面估计值的标准误和方程（2）中的价格弹性的标准误都很小，这使我们可有信心地在后面用这些估计值来讨论医疗需求的趋势问题。

　　为了处理联立方程偏误的问题，做lnp 对[lnq–1.042lny]的回归，得到回归系数为1.522，其标准误为0.112.价格弹性的估计值是1/1.522=0.657，因为它与0.633很接近，联立方程偏误的问题在这里并不严重，我们可以放心地用方程（2）来解释和预测医疗需求。

　　下面我们用省份数据进一步证明我们算出的收入弹性的可靠。如果把lnp 加到需求方程（1）的两端并进行代数变换，我们得到，

　　ln（pq）=c+alny+（1-b ）lnp+e（3）

　　如果方程（3）右边的lnp 与lny 不相关，我们可以把（1-b ）lnp+e作为残差项。用各省的人均医疗支出pq和人均收入y 估计收入弹性a.当然，人均收入高的省份居民可能会支付较高的医疗价格。不过，方程（3）中的价格p 是指为了得到相同质量的医疗服务所要支付的价格，因此如果人均收入高的省份支付了更高的价格，我们假定所消费的产品或者服务具有更高的质量。

　　用省份数据估计出的结果见表4的最后两行。此处结果与前面用家庭数据估计结果比较接近，不同之处在于此处的农村人口的估计结果比城市人口的估计值要大，这与前面结果相反。但是这两种结果之间的差别并不说明它们是矛盾的，可以用它们的标准误来解释。例如，对于2002年来说，差别较大的是城市人口的估计值，省份数据估计值为0.869（0.189），家庭数据估计值为1.136（0.046））二者相差0.257.但是，两个估计值之差的标准差等于0.1892＋0.0462的平方根，即0.195，它和两个估计值之差大致差不多。

　　利用省份数据回归可以研究城市和农村人口在各省之间收入不平等和医疗支出不平等之间的关系。把收入不平等定义为各省人均收入对数的标准差s （ln y），类似地，把支出的不平等定义为各省人均医疗支出对数的标准差s （ln（pq））。

　　由于ln（pq）对ln y回归所得的相关系数R 等于收入弹性a 与比值s （ln y）/s（ln（pq））的乘积，我们可以得到：

　　s （ln（pq））=（a/R ）s （ln y）

　　因此，度量医疗支出不平等的指数s （ln（pq）等于因子（a/R ）乘以收入不平等指数s （ln y）。如果这个因子大于1，医疗支出不平等就比收入不平等更严重。给定a 的值，相关系数R 越小，因子（a/R ）就越大。根据2004年数据，城市人口的因子（a/R ）等于0.919/0.742，即1.239；农村人口的因子（a/R ）

　　等于1.162/0.799，即1.454.可见，无论对于城市人口还是农村人口，医疗支出在省际之间的不平等程度都大于收入的不平等程度。而且，农村人口的医疗支出的不平等程度与收入的不平等程度的比率比城市人口的这一比率大。

　　需求方程（3）也可解释人均医疗支出迅速增长的现象。把方程（3）两边对时间求导得：

　　dln （pq）/dt=1.042dlny/dt+（1-0.633）dlnp/dt （4）

　　根据表2的数据，计算得到dlny/dt =（ln 2714.89-ln 1594.47）/8=0.0665，而dlnp/dt =（ln1-ln 2.36738）/8=0.1077.方程（4）的右边是收入效应1.042（0.0665）=0.0693和价格效应（1–0.633）（0.1077）=0.0395之和，所以人均医疗支出以每年0.1088的速度增长。

　　医疗支出所占GDP 的比重从1995年的3.86%上升到2003年的5.61％。这种经济增长过程中医疗支出对GDP 比例的上升也可以通过需求方程（2）得到解释。

　　从方程（2）两边同时加上lnp 并减去lny 得到：

　　ln（pq/y）=0.042lny+0.367lnp-2.733（5）

　　方程（5）右边的第一项表明如果收入弹性大于1，医疗支出的比例将随着人均收入的增长而上升。第二项表明如果价格弹性小于1，医疗支出比例将随着价格上涨而上升。对于中国来说，由于收入弹性比1大得不多，收入效应作用不大，价格效应则足以解释医疗支出比例从3.86%上升到5.61％。Chow和Shen（2006）

　　对教育支出与GDP 比例的上升也用了类似的解释。

　　四、医疗供给：国营还是民营？

　　在经过近三十年的市场经济改革之后，最令人注目的是中国的医疗供给仍然几乎是完全国营的。政府内外的中国人都认为医疗是社会福利的一部分，医疗服务的供给因此也应该是政府的责任。表2第5列和表5显示，从1989年到2003年中国的人均医疗供给没有增加，但几乎所有其他产品和服务都在同期有很快的增长。这种现象的唯一可靠的解释就在于医疗供给的国营制。在中国，无论是医院、医疗中心还是诊所，几乎全部由国家拥有并经营的，医疗服务是地方政府或者国有单位的责任。多年以来，那些部门仅仅注意维持原有水平，就算完成任务。由于医疗供给不是由市场决定的，市场力量不能使医疗供给对需求的快速增长作出反应。于是，需求增长就仅仅导致了价格的上涨，没有引起供给量的增长。医疗服务业是中国市场化经济改革一个失败的例子。

　　我们可以从表2的第5列找到医疗服务供给没有增加的证据。也可以通过表5进一步得到验证。从表5的数据和表2的人口数据可知：1989年以后的十多年来中国的人均床位数和人均专业医疗人员的数量都没有增加。1989年，每千人床位数为2.2785，每千人医生数为1.5243.2001年（选择此年是因为2002年以后对床位数的定义有所变更），每千人床位数为2.3318.2004年每千人医生人数是1.4655.因此，每千人床位数从2.28稍微上升到2.33，而每千人医生数则从1.52下降到了1.47.这与表2第5列以不变价格计算的人均医疗支出的数据反映的事实是一致的。



　　如果认为国家所有和经营是造成医疗供给增长滞缓的原因，我们需要提供非政府经营能够增加供给的证据。江苏省宿迁市从2000年到2006年期间的医疗体系民营化改革的例子就是很好的证据。相关报道参见2006年7月8日的《经济报》，2006年4月17日的《新华每日电讯》，2006年3月23日、6月22日、23日的《中国青年报》。我对这些报道总结如下。

　　宿迁在1999年是江苏省最贫困的城市，拥有520万人口，人均医疗资产全省最低，低于全国平均水平。所有报道均称，提供医疗卫生服务被广泛当作政府的责任。2000年，在医疗服务供给方面存在四个严重问题：（1）政府负债在身，医院经费不足。最困难的时候医疗机构中约三分之二的工作人员的工资无法及时支付。（2）资产陈旧，新投资无源。（3）没有足够训练有素的医生，赤脚医生服务态度差，只能提供低质的医疗服务。（4）乡镇诊所陷入缺乏资金－服务质量低－收入降低－融资更缺乏的恶性循环。在这种情况下，新市长决定通过私有化医疗服务来吸引非政府资本，把疾病预防、疾病控制和制定公共卫生标准等具有公共产品性质的工作为政府保留，把有消费性质的医疗服务供给从国营垄断中解放出来。

　　象宿迁医疗改革这样重大的制度变革总是会遇到很多抵制和阻碍的。当第一家公立医院通过拍卖方式私有化时，医院的工作人员都很反对。给这些人分配一些股份及用其他办法逐步消除了他们的反对。在遭受来自江苏省政府卫生厅多次批评和在尝试了各种民营化方式以后，宿迁市最终确定采用包括个人所有、合伙和地区性或者全国性股份公司等形式作实际的改革。五年以后，宿迁市的民营化改革取得了成功。

　　下面的数据证明了民营化的成功。从1999年到2004年，宿迁市的人均门诊费用市县级医院由75.49元降到70.19元，下降了7%；乡级医院由37.62元降到27.84元，降幅达26%.每病床日收费市县级医院由182.18元降到175.38元，下降了3.7%；乡级医院由62.24元降到51.71元，降幅为16.9%.出院者平均医药费用市县级医院由2150.80元降到2124.12元，下降了1.2%；乡级医院由554.36元降到484.80元，降幅为12.5%.乡级医院医疗价格（按照新闻报道对价格的定义）比全国平均水平低三分之一。如果我们再看看表2中第4列的全国医疗价格指数（它从1999年的1.808上升到2003年的2.616），就不难理解宿迁的民营化实验能够降低医疗价格是非常大的成就。

　　不仅价格下降、数量增加，医疗服务的质量也提高了。被调查的患者普遍反映服务更好了，医生的态度更好了，等候时间也缩短了。此外，投资的涌入也增加了宿迁市的医院数量，从1999年的130家，上升到2004年的400家（其中有些医院规模很小）；整个城市的医疗资产达到了约15.4亿元，是1999年的三倍多。

　　北京大学中国经济研究中心的李玲教授分别于2006年4月6日到10日和4月28日到30日带领约10名学者两次到宿迁市调研其医疗改革的状况，她们其中的一些人扮成患者进行实地感受。《中国青年报》6月22日和23日分两期发表了她们的调研报告，报告中有四点对宿迁改革的负面评价。下面是她们的负面评价（引号内的部分）和我的回应。

　　1.“人均门诊费用、住院费用下降，而医院数量却迅速增加、医院收入也迅速增加。如果数据无误，那么医疗需求一定大幅度地持续增长。宿迁地处苏北，相对封闭，人口规模相对稳定，外来就诊人数不是很多，医疗需求不可能如此持续大规模地增加。医疗费用到底是贵了还是便宜了？”

　　我认为上面的事实可以用供给和需求的基本经济理论来解释。在医疗改革之前，供给曲线是垂直的，供给的数量不会因为价格上涨而上升。改革之后，供给曲线有正的斜率；且有很大部分处于原来垂直的供给曲线的右侧，这意味着供给增加。如李教授一样假设需求曲线有负的斜率，并假设需求没有增加或者增加很少（需求没有增加意思是指需求曲线不变，并非指需求的数量不变，需求不变时需求量会因为价格下降而增加。），则新的市场均衡将处于更低的价格和更大的数量上。前面提到的数据与此理论分析的结论是一致的。如果需求是缺乏价格弹性的（本文第三部分估计出的价格弹性为－0.633），作为价格和数量乘积的支出就会因为价格的下降而减少。如果竞争导致成本的显著下降，医院的收益就可能会增加，因为收益等于收入减去成本。因此，上面提到关于价格、需求数量、供给数量、患者支出和医院收益等方面的事实都可以用基本的经济理论解释清楚。

　　2.“医疗卫生领域有其自身规律，第一个就是供需双方信息严重不对称，供方处于天然的垄断地位，是一个强卖的市场。如果供方有过多的赢利动机，医院总是有办法通过一些手段来获取足够的收益，如能够诱导需求，病患的利益就会受损。”

　　我也承认不对称信息、垄断力量和追求利润损坏消费者利益的现象是存在的，但是宿迁市和其他地方的证据表明那些问题并不能够抵消医疗的民营化供给对国营化供给的优势。政府提供资金不足的公立医院和医院中的医生也能利用垄断特权，以患者的利益为代价获取资金或者增加收入。这方面的证据我们将在第五部分给出，我们也将在那里进一步讨论不对称信息问题。一个民营化的系统能够在很多医院之间加强相互竞争，从而削弱公立医院的垄断力量。宿迁市的患者能够从众多医院和医生中选择较好的，虽然也有些人被误导。为了短期利益误导患者的医院和医生迟早会被聪明的人发现，真相会流传开来，于是他们就会失去长期利益。大多数医院和医生都知此厉害。

　　3.“‘价格降低’和‘费用降低’是两个概念。事实上，目前我国的医疗服务价格和一些药品价格是国家控制的，老百姓感受到的‘看病贵’主要指的是医疗费用，是价格和数量的乘积。对于‘量’，基本只能听从医生的安排”

　　除了第一句以外，其他的句子都是有疑问的。首先，我们前面的医疗需求研究已经说明了在供给不变时价格是由需求的增长决定的，这就是市场决定的价格。

　　尽管政府拥有制定价格的权利，但它在制定价格过程中也要顺应市场的力量，遵循市场规律。如果政府在需求增加时不提高价格，就肯定会出现严重的短缺现象，但我们在中国并没有看到这种现象。表2中第4列的数据展示了医疗价格的快速上涨，如果政府能够控制住这种涨价的话它早就做到了。第二，没有什么证据支持她们的说法：对昂贵的医疗的抱怨只是对总费用的抱怨，而不是对价格的抱怨。

　　患者当然知道价格和费用的区别。第三，医生只能在一定程度上控制需求的数量，具体原因我已在第2点最后一段中讨论。

　　4.“在竞争的医疗市场上，会出现‘医疗装备竞赛’。理论和实践都表明，由于医患之间存在严重的信息不对称，患者缺乏搜寻最低价格的能力，患者通常选择品牌医院、选择名医和高新设备。因此，医院之间的竞争主要不是表现在价格的竞争，而是医生技术、设备之间的所谓‘医疗装备竞赛’，这将导致整个医疗费用的上涨。因为这些高新技术、先进设施往往是过剩的、不必要的。羊毛出在羊身上，医院的新大楼、新设备、挖人才的不菲费用，最终早晚要由患者来承担。”

　　我认为此类“质量竞争”是好事，可以向消费者提供更好产品与服务。我们不能假定消费者完全无法辨别医生水平的高低和设备的优劣。声誉最好、最有名气的一般来讲就是高质量的，因为是经过了很多消费者的认同。医院和医生也许可能欺骗少数消费者，但是不可能欺骗大多数的消费者，而正是大多数的人决定了哪些医院和医生是最有声誉的。

　　对高质量医生和设备的过度供给的责难也是错误的。拥有数量合适而不过度的新设备的医院能够提供更低的价格，从而把患者从有多余设备的低效率医院抢走，这样，过剩供给会减少医院的利润。因此，医院没有动机保持过多的高质量医生或设备。

　　总之，仅仅因为医疗卫生领域有一些如不对称信息之类的特殊问题，不足以让我们否定需求和供给的基本定律的适用性。就是说，需求因高收入而增加，因高价格而下降；供应如果是民营，数量会比国营多，而会因价格提高而增加。宿迁的改革经验和我上面的论述应足以说明民营化可以带来供给的增加、价格的降低和质量的提高。

　　五、对当前医疗系统的评价

　　通过第4部分，可以看出中国医疗系统的主要缺陷在于它不允许也不鼓励民营供给。我先把这个问题加以说明。由于目前政府政策主要在通过在需求方面提供保险和在国营供给方面发挥作用，我将在本部分讨论这些话题。首先评价提高农村居民医疗水平的政府政策。接下来我将讨论医疗卫生领域的特殊性质，并分析它们是如何影响中国的医疗卫生事业的。

　　关于医疗服务的民营化供给问题。虽然有宿迁以及民营医院盛行的其他国家的成功经验，中国并不需要把所有的公立医院民营化，应保留好的公立医院，只需要允许民营医院存在，允许它们相互之间和与国营医院之间进行竞争，让好医院兴盛起来。在教育问题上，政府早就允许并鼓励教育的民营供给，具体形式包括：把公立学校承包给个人或民营机构，在小学、初中和高中三级建立私立学校，以及建立公立大学的独立院校。详细讨论参见Chow and Shen （2006）。与此相反，在医疗问题上，政府依然保持了计划经济时代的观念，不鼓励建立民营医院，也不鼓励公立医院的民营化。其不幸的结果是，在全国生产飞速增长、物价稳定的良好形势下，只有医疗供给没有增长，价格迅速上涨。

　　在经济改革之前，合作医疗系统在原来的公社体制下是可以得到足够的经费，因为公社可以控制农民的所有收入。到了1985年，就只有5％的农村有这样的医疗系统了，个人出资成了医疗费用的主要支付方式。从1990年到2000年，政府投入到农村医疗卫生支出中的份额从12.5％降到了6.6％（曾业松，2004年，第309页），其部分原因是农村人口所占全国总人口的比例在此期间有所下降。此后，政府的投入就开始不断增加，以争取扩大CMS.2006年2月由国务院发布的关于三农问题的1号文件规定中央和地方政府在2006年都要为这个系统提供更多的资金。

　　政府将为每个农民的医疗保险帐户上分配40元钱，农民自己出10元。这个文件还规定，在不远的将来要实现村村有诊所。这项计划在提高农村人口的医疗状况方面能发挥多大作用呢？

　　将有更多的农民得到保障。用于政府医疗保险的40元补贴相对于几乎所有农民的年收入来说都是很小的数字，所以医疗总支出不会因为收入效应而大幅度增加。但是，医疗支出（包括由患者自己支付的部分和政府保险支付的部分）和医疗服务的需求数量都会通过价格效应而上升，因为价格对于农村参保人口来说将有显著下降。在政府保险体系下，很多农民有能力接受原来无力承受的医疗服务，他们能够接受预防性治疗或者疾病早期的治疗。政府保险的重要影响体现在让原来不会自愿买保险的农村人口改变想法、享受医疗保险的保障。这个保险项目和村村有诊所的计划会获得多大成功还难预测，这取决于政府是否能够很好地组织农村居民参加这个保险项目和很好地在农村建立诊所。

　　下面我们讨论医疗市场的特殊性质。首先，正如第4部分所讲，存在着消费者（患者）和医生之间的不对称信息。虽然病人可以选择医生和医院，对疾病的治疗主要还是由医生决定。因此，医生可能会为减小疏忽负责的风险和为增加收入推荐昂贵的或没有必要的医疗服务。第二，如果患者有保险保障，也不需要支付大部分的医疗费用，他就不会好好地利用资源。同时，医院和医生也可以利用保险系统“销售”出更多的医疗服务来谋利。不对称信息和医疗保险是医疗资源浪费的两个重要原因。尽管如是，在我们估计得到的需求方程中，医疗需求对价格是敏感的。而且，民营医疗的供给与国营的供给相比，能提供更多、更便宜和更好的服务。

　　黄丞（2004）报告中描述了中国国营医疗体系中的浪费现象。一些患者和医生串通起来让政府的保险系统付不必要的费用。医院和医生一起从政府的口袋里多拿钱。医院和医药公司联合起来让政府多付费。医药公司通过给医生回扣诱导医生增加药品的使用量。最终，消费者还是吃亏，因为他们的医疗费只有部分能够由保险公司报销。在这种环境下，中国医疗保险系统的成本控制是个难题。

　　允许民营保险公司参与竞争可能有助于提高国营保险公司的经营水平。有些经济学家指责政府垄断的保险系统中存在官僚行为和低效率。Paul Krugman（2006）

　　却强调全民享有的公共医疗保险有两个重要优点：节约了私营保险公司要承担的识别并免除高费用顾客带来的行政费用；具有与供应商，尤其是医药公司谈判以获得低价供应品的能力。但允许民营保险公司进入市场是不会有什么坏处的，因为如果它们不能在获取利润的前提下提供更好的服务，便无法生存；而且，民营保险公司会设法节约成本。

　　至少从人均医疗支出来看，在中国现有的国营供给系统下，城市居民与农村居民享有的医疗服务极不平等。在从以前的由工作单位负责的医疗服务体系向现在的政府、单位、个人三方出资的保险系统转型的过程中，政府向城市工作人口提供了不少帮助。对于农村人口，地方政府的财政是有限的，它们不能把象原来的公社制度一样为众多的农村人口提供相同的保障。直到近期，农村合作医疗体系得到的政府经费也还是很有限的，它只为8亿农村人口中的1.8亿服务。对于农村人口，国家提供的医疗服务是很有限的，而且需求受到了缺乏保险保障和收入低的限制。农村和城市人口之间的不平等是中国现有国营供给和国营医疗保险体系的一个重大缺点。

　　六、结论

　　在回顾了中国医疗体系的制度演变历程之后，本文提出了医疗需求的统计方程，估计出城市人口和农村人口的收入弹性都接近于1，价格弹性大约为0.6.本文还应用需求分析解释了在供给量不变的情况下医疗支出和医疗服务的相对价格随着收入的增加而同时上升的现象：收入增加时，需求曲线会上移，此时如果供给量不变，相对价格和总支出就会上升。我们的需求方程也可以解释经济快速增长过程中医疗支出对GDP 比例的上升。因此，中国的数据与基于医疗的消费者需求理论的需求方程是一致的。供给量的数据说明，在本文所研究的样本期间内，总供给是由国家提供医疗服务的政府系统决定的，这个系统对价格上升没有反应，需求的快速增长只带来了价格的迅速上升，而供给数量没有增加。

　　中国的经济改革一直被认为是巨大的成功，与之相伴的经济增长是非同凡响的（邹至庄，2005）。这场改革的一个重要失败是在于没有让市场力量在医疗供给中发挥足够的作用。正如宿迁市的改革经验所表明的，仅仅依赖于地方政府和国有企业的国营供给无法增加医疗服务的供给。中国的国营医疗体系也导致了城市和农村人口之间在医疗供给和医疗保险方面严重的不平等待遇。很多低收入、又没有保险保障的农民比在公社制度下享有更少的医疗服务，因为他们收入虽然有所增加，但是价格的大幅提升使他们无法获得同样的医疗服务。

　　最近，中国政府试图在接下来的几年内给合作医疗系统CMS 提供补贴促使其扩张，从而改善农村人口的医疗状况。这种政策是否会成功还有待。医疗问题是一个更广泛的农村贫困问题，即三农问题的一个重要方面。政府对三农问题投入了大量精力（参见Chow（2006）），但是有些基本的问题尚未解决。

　　参考文献：

　　黄丞，《到2010年上海“三医”联动改革的目标模式和制度体系的思路研究》，上海交通大学管理学院，2004年12月

　　魏之，《中国医疗卫生》，《1981中国经济年鉴》，北京：经济管理杂志社，1982年，第208－213页

　　曾业松，《新农论》，北京：新华出版社，2004年

　　邹至庄，《中国经济转型》，北京：中国人民大学出版社，2005年

　　Chow，Gregory C.China‘s Economic Transformation.Oxford ：BlackwellPublishers，2002.

　　Chow，Gregory C.“Rural poverty in China：problem and policy，”

　　paper presented at the meetings of the Chinese Economists Societyin Shanghai ，July 12006.

　　Chow，Gregory C and Yan Shen，“Demand for education in China ，”

　　International Economic Journal，23（June 2006），129-147.

　　Deaton，Angus “Health，inequality and economic development ，”Journalof Economic Literature，41，No.1（2003），113-158.

　　Krugman ，Paul“The health care crisis and what to do about it，”

　　The New York Review of Books.53，No.5（March 232006），1-16.

　　World Bank，Financing Health Care ：Issues and Options for China.Washington DC ：The International Bank for Reconstruction and Development，1997.