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伤口为什么好不了?

图片来源:陈德信

一般人身上有伤口,几天就会愈合。却有一群人仅是小破皮,就可能演变成皮开肉烂的大灾难,甚至危及性命。其实伤口照顾有新材料问世,也有新医术来解决。

获选《时代》杂志2010年全球百大影响人物的陈树菊,因为长年久站造成静脉曲张引发小腿溃疡变成蜂窝性组织炎,但她挂心菜摊生意,每天吃过止痛药便去工作,伤口拖了八个月都无法愈合,去美国领奖时左小腿还裹着纱布,一跛一跛走路。

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50岁林先生罹患糖尿病多年,没有按医嘱好好控制血糖。有天他去做足浴按摩,泡脚十几分钟后,服务人员准备按摩时,赫然发现林先生的双脚已烫伤起水泡,他却浑然不觉。

因为泡水时间过久,到医院时林先生足踝以下的皮肤已经坏死,虽做了清创手术,但伤口接连发生感染,并发败血症、急性肾衰竭,一度病危。所幸经过医护人员努力,为林先生换药裹足、注射抗生素,整整卧床治疗半年才逃过截肢命运挽回双脚。

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虽然陈树菊和林先生的疾病不同,但都有慢性伤口。林口长庚整形外科主治医师叶俊廷表示,慢性伤口指的是在经过治疗后,伤口未预期在2周内缩小三分之一,或者超过30天没有愈合的情况。随着老年人口及慢性病病者的增多,有慢性伤口问题的人愈来愈多,最常发生的状况有:

●糖尿病人足部溃疡

●长期卧床造成褥疮或压疮

●静脉曲张引起的溃疡

●癌症病人的伤口久不愈合

●急性伤口因感染变成慢性愈合不良

50个糖尿病住院病人,40几个有伤口

糖尿病可说是慢性伤口族里的大股东。以林口长庚为例,“新陈代谢病房50张床,竟有40几床病人有大大小小的伤口”。叶俊廷说,糖尿病人因为长期高血糖并发神经病变,造成麻木或失去感觉,下肢血管阻塞、缺血,因缺氧而引起病变。即使仅是穿鞋摩擦起水泡,都可能引发足部溃疡感染,甚至恶化到伤口发炎坏疽、需要截肢的下场。

有统计指出,糖尿病接受小腿截肢的患者,九成是慢性伤口引起的。

褥疮是慢性伤口的另一大族群。好发于老年跌倒骨折、中风昏迷、车祸造成脊髓损伤下半身瘫痪等的人。统计显示长期卧床或行动不便的病人,三分之一发生过褥疮。

82岁的陈阿公在浴室滑倒骨折,住院等待开刀。虽然护士交代家属要每两小时帮阿公翻身,但子、女、孙儿白天要工作,晚上轮班来照顾时多累得蒙头大睡,住院第三天,阿公的下背部尾椎已经发红破皮,换药时痛得唉唉呻吟。

褥疮起因于身体某一定点受到压迫造成血液循环阻碍,只要受压超过半小时,皮肤就会缺血发红。如果持续超过两小时,没有更换姿势释放压力,接着会起水泡或破皮,伤及真皮层;更严重会造成脂肪、筋膜、肌肉骨头坏死,引起败血症,有致命危机。

荷兰的研究发现压疮病人的住院天数比一般病人多3倍;台湾则有数据指出,每年平均有6万人死于褥疮和其并发的伤口感染。

癌症病人的伤口也很难缠。有的是营养不良或手术伤口太大(如口腔癌)延迟愈合,有的是病人逃避身上长肿瘤,等到穿透表皮变成大伤口才接受治疗。

奇美医院伤口护理师庄玟玲就曾碰过好几位妇女,明明知道乳房有硬块或分泌物,却不愿找医生诊治,自己敷中药、用纱布层层包裹,直到癌细胞冲破皮肤四处蔓延,侵犯动脉破裂造成大出血而紧急送医,“她们有的大学毕业、有的当老师或任公职,不是没知识,而是否认自己得癌症,耽误病情。”

除了糖尿病足、褥疮、癌症伤口外,因为下肢静脉瓣膜功能退化缺损的静脉曲张,或者肝硬化、心脏衰竭导致下肢静脉回流变差,进而造成静脉发炎皮肤溃疡的病人,伤口也难愈合。

许多慢性伤口病患原本就有高血糖、血液循环、营养状况较差、免疫功能低下等问题,因而平常人几天就会好的淤伤破皮,对这些人可能就是一场灾难的开始。

病人“千百会”,跑去敷草药

林口长庚整形外科灼伤中心主任、主持台北慢性伤口门诊中心杨瑞永医师为文指出,慢性伤口不仅是医疗问题,也是社会问题。病人本身饱受皮肉痛苦,还需要家人或聘看护照料,稍不留意又复发,病家身心压力极大。

先进国家如美国、日本与欧洲各国已成立“伤口愈合学会(Wound Healing Society)”,亦有全球性组织“世界伤口愈合学会”,台湾则有“台湾烧伤与伤口照护医学会”与趋势接轨。

但回到现实,台湾的病人若是身上有个伤口一个月多没好,却不知该看哪一科。只好去门诊找自己最熟悉的医生求救。到急诊,若有压疮的中风病人,往往就签给神经内科或复健科;糖尿病有足部伤口分配给新陈代谢科,住院后再找一般外科、整形外科、骨科会诊,“病人转来转去,变成‘千百会’,有些病家就改用民俗疗法,伤口更严重,”叶昭廷医师说。

取得国际伤口造口失禁护理照护专业认证的庄玟玲看过各式各样、稀奇古怪的顾伤口偏方。即使医护人员极力劝阻,还是有病危患者的家属不听劝,签下后果自行负责意愿书,用麻油加草药缠敷病人脚部的伤口,“几天后病人过世了,加护病房里还弥漫着麻油混合药水的气味。”

究竟该怎么判断慢性伤口?何时该求医?

“黄黑红”判断伤口状况,黄色、黑色需就医

伤口护理师黄文佩表示,如果伤口经过换药仍红肿热痛,没有逐渐缩小愈合,应就医。或者可利用“黄黑红”口诀,判断伤口状况:

●红色伤口:代表干净、正在愈合的伤口状况,有丰富血流供应和新生肉芽组织。

●黄色伤口:外观呈现黄色、白色,或者有白色、绿色渗出液,有异味。代表伤口有皮下脂肪露出、腐肉或伤口感染。

●黑色伤口:外观有软或硬的黑色结痂,代表伤口内缺乏血液供给或是组织已经坏死。

如果是红色伤口,可以自己换药,选用可维持伤口处于湿润环境,且更换时不会伤害新生健康组织的敷料为主。(见“百变敷料,伤口好帮手”)

若伤口外观像是黄色、黑色伤口,应该尽快就医,建议可以挂整形外科门诊。

有些医院如台北长庚、嘉义长庚、成大医院已开办“慢性伤口门诊”,提供伤口评估、清创、重建治疗、敷料使用谘询,并与他科如新陈代谢科、肾脏科、心脏内外科等共同照护病人。奇美、慈济、北医、敏盛、嘉基等医院则设有伤口护理师,专职支援全院和教导护理人员照顾病人延迟难愈合的伤口。

治疗伤口,也要处理病因

专门至美国学习糖尿病足与慢性伤口重建的叶俊廷表示,慢性伤口最好实施内、外科分工的团队治疗。内科控制病人原有的血糖、营养、血液循环,治疗感染和其他并发症;外科则将重心放在伤口清创与重建,定期追踪复原情形。

在整形外科门诊,医生除了检视伤口、视情况做细菌培养、清理伤口、给予适合的敷料加速愈合,还需瞭解掌握病人的慢性病控制情形,并做理学检查。

例如触摸病人双脚的温度是否相同,如果带伤的那只脚比较冰冷,表示下肢血液循环有问题,必要时安排做动脉血管超音波确认。仅做伤口换药只是治标不能治本,甚至可能毁了病人幸福。这时候末梢血管阻塞是伤口愈合不良的主因,必需尽快先做血管重建手术,才能救缺氧的下肢。

60岁的杨太太得糖尿病15年,大脚趾不慎撞伤,自己擦药没好才去就医,医师一直帮她换纱布药膏。虽然也做了细菌培养换抗生素,还是没改善,且更演变成蜂窝性组织炎。

杨太太改至林口长庚整形外科门诊。经过问诊、静脉血管超音波检查发现是静脉曲张,引起的静脉回血淤积的慢性溃疡。前一位医师只换药,没有探究杨太太伤口久不愈合是因为下肢静脉回流异常所造成,接受静脉血管手术、清创、抗生素治疗、弹性绷带压迫治疗。配合营养治疗长肉与玻尿酸敷料帮忙长皮,杨太太的伤口终至收口痊愈,不必因伤口发炎化脓而截肢。

叶俊廷强调,预防是避免发生慢性伤口最重要的事。糖尿病人要控制血糖,并且要穿对鞋袜保护两只脚不受伤;长期卧床病人最好睡气垫床加上至少每两小时翻身一次;轮椅族每30分钟拍拍屁股5分钟,解除臀部尾骨处压力。

伤口治愈后,还要预防复发

伤口好了也要预防复发。陈树菊从美国回台一个多月后,总算趁着周一菜场休市到医院接受血管微创手术,用雷射烧灼、结扎病变的静脉血管,使血液不再逆流。虽然她隔天就开始卖菜,还是医生还是要她注意不要站太久、避免提重物、穿弹性袜等,预防静脉曲张再发。

百变敷料,伤口好帮手

如果你对伤口敷料的印象还停留在纱布、棉垫阶段,那可过时了。随着科技进步,新型机能性伤口敷料急速发展,已有超过2500种产品问世,且还在成长中。

台大医学工程研究所所长杨台鸿发表在《科学月刊》为文指出,自从十八世纪末细菌学家巴斯德发现用纱布覆盖伤口,可以保持干燥避免细菌感染,“干燥疗创”的观念主导伤口照护观念150多年,直至发生第一次、第二次世界大战,促成大规模人员伤亡处理作业和人工敷料发展,才对伤口照护提出新看法。

1962年英国学者温特(George D.Winter)用动物作实验发现,用塑胶膜覆盖、保持湿润的伤口愈合比较快;1972年洛比(David Rovee)找来6位志愿受试者,用胶带沾黏然后拔除受试者背部皮肤造成伤口,接着把伤口分成两区,一区暴露在空气中干燥,另一区则覆盖不透气薄膜保持湿润,然后观察纪录两区复原情形。

结果发现覆盖薄膜的伤口,上皮细胞移行较活跃,分裂增生的速度也比较快,在7~10天愈合;而采暴露干燥的伤口,需费时12~14天才能结痂愈合,证实湿润伤口的愈合速度比干燥伤口快约1.5倍,保湿性敷料开始受到重视研究快速发展。

林口长庚整形外科医师叶俊廷指出,减少换药次数和病人疼痛,是目前治疗慢性伤口的发展方向。新型人工敷料可以避免病人在换药时把已经角质化细胞拉起来造成第二度伤害,添加特殊材料物质如人工皮、海藻胶、玻尿酸、银离子、活性炭、玻尿酸、胶原蛋白等,可以吸收渗液、抑制细菌生长繁殖、透气保湿促进愈合又对抗沾黏,照顾各种伤口。

新型人工敷料虽可帮助伤口愈合,如果使用错误也会让伤口恶化。比方人工皮已经吸收渗液变得不透明,若不及时更换,可能会使伤口感染。

另外,慢性伤口状况不同,且需配合愈合进度给予合适的敷料,没有一种特定敷料适用在整个伤口照护过程,并且特殊材质敷料价格昂贵,最好遵循医嘱或者在医护人员指示下使用,奇美医院伤口护理师黄文佩表示。

慢性伤口克星,伤口护理师

血、脓、粪水、恶臭发黑、烂到见骨,一般人不忍卒睹或掩鼻皱眉的伤口,却是奇美医院永康院区伤口护理师庄玟玲、黄文佩每天的工作内容。

她们是台湾少数曾至接受韩国国家癌症中心主办的“伤口、造口和失禁护理专业课程(Wound, Ostomy and Continence Nursing Advanced Program简称WOCNAP)”的护理师,目前台湾取得这项国际认证仅约10人。

庄玟玲说,近年来伤口照护观念日新月异,许多研究发现,多样化的伤口处理方法与新产品可加速伤口的愈合。

也有研究发现有伤口护理师采用实证伤口照护的方式,比传统纱布换药作法节省医疗支出。因此奇美护理部成立伤口小组,提供照会服务,由伤口护理师观察、评估病人的慢性伤口,建议医护小组适合的照护方式,加速伤口愈合,减轻病患痛苦,缩短住院天数。

玟玲和文佩两人都有研究所学历,经常至各医院、学会对医护人员演讲,上电台向民众宣导伤口照护观念,言谈间有着专业自信;更且经年面对各种复杂难缠的伤口,从气切、肠造口、大小便失禁破皮、到碗公大的伤口腐烂长蛆、甚至伤及动脉喷血不止的伤口都处理过,她们已经练就前一刻还在和血肉模糊的伤口奋战,结束后便可从容用餐的功力。维系两人坚守工作的热情,来自病人疼痛减轻、伤口不臭了的笑容。

玟玲曾照顾一位76岁大肠癌末的阿嬷,因为癌细胞扩散穿破肠壁表皮,造成阿嬷肠造的粪水渗漏、扩散到整个腹部、腰间,每一两小时就要换棉垫,阿嬷痛苦又自卑。

玟玲尝试好几种方法,最后是在造口放置管子,持续低压抽吸,才改成每4小时换一次纱布,阿嬷也因此可以请假回家拜拜,把藏着的私房钱和金饰分送儿媳子孙,抱一抱丈夫送给她的玩具熊,交代后事,一周后安详往生。

文佩则忘不了一个八个月大的男婴,因恶性神经母细胞瘤打化疗副作用腹泻不止,造成肛门周围糜烂红臀,请伤口护理师会诊。文佩建议妈妈每次换尿布后用温水清洁臀部浸泡,然后保持干燥,照顾一个多月总算愈合收口,后来男婴还是因癌过世了。

文佩去探视妈妈,“想到这个小baby不哭闹,乖乖坐脸盆泡水的模样,我好舍不得啊,他妈妈还反过来要我坚强呢,”文佩说着说着眼眶又红了。

阿波罗网责任编辑:宋云 来源:康健杂志 转载请注明作者、出处並保持完整。

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