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为什么会有误诊?这位医生说透彻了

医生为什么会误诊?

在治病救人的医院,患者受到的“医源性”伤害很大程度上被忽视了。

“全球每年有4.21亿人次住院,在住院患者中大约会发生4270万次不良事件。”世界卫生组织的数据触目惊心。

即使是保守估计,患者伤害也已经成为全球疾病负担的第14位主要原因,与结核病和疟疾等疾病相当。“乘飞机旅行受到伤害的机会为百万分之一,相比之下,患者在医疗保健过程中受到伤害的机率为三百分之一”。

在所有的患者伤害中,误诊可能是最常见的一种。国内《临床误诊误治》杂志主编陈晓红曾组织30多位临床医生对1990年以来国内公开发行的医学期刊进行调查,涉及医学期刊近700种共300多万篇文献,其中检索出误诊文献10万余篇。通过计算机技术,对采集的1500多万条误诊文献信息进行归纳、统计、分析。结果发现,20年来年度误诊率波动在26%~31%之间。

杭州第一人民医院的医生沈凌则认为,如果更宽泛的定义“误诊”,医生的误诊率可能达到50%。

沈凌医生喜欢研究病例,在呼吸科他遇到过各种各样容易误诊、考验临床思维能力的疾病,他把这些病例都收集了起来,汇集到《医生为什么会误诊》这本书里。

沈凌医生和“医学界”聊了聊,话题不仅仅关乎那些误诊病例,更重要是一个临床医生的思考——在误诊背后,我们的医疗体系存在那些问题,对医生价值的评估又出现了哪些偏差。

超过一半的误诊率

从我临床上的观察和总结来说,医生的误诊率可能达到50%。

其实这要看我们怎么定义“误诊”,以最常见的疾病“感冒”为例,有的医生会将“感冒”和“过敏性鼻炎”混为一谈,将哮喘和COPD(慢性阻塞性肺病)这两个病混在一起也很常见。如果这些都算误诊的话,50%的误诊率是有的。

在我所在的呼吸科,上气道咳嗽综合症,在临床症状上主要表现为咳嗽,很多时候缺乏特异性,单单是这个病,我接诊过的被误诊的患者就很多,误诊时间长的有半年,短的也有几个月。

也就是说,误诊的常常未必是疑难杂症,反而就是常见病和多发病。你要说这些疾病的诊断有多大难度,很多时候并不复杂,那为什么容易误诊呢?

首先我认为诊断的重要性,一直都被忽视了。这很直观地体现在诊疗费用上,杭州市级医院普通门诊医生的挂号费只有15元,也就是说如果我每天在诊断上花很多时间,一天只看10个病人,150块钱,那我没法养活自己。

但是不论什么疾病,诊断永远都是排在第一位。诊断清楚了,治疗方案也就清楚了,因为用药等原因给病人的伤害也必然会减少。有时候,医生把两种常见疾病混为一谈,可能这两种疾病的用药有重合的地方,稀里糊涂的多开一种药也能治好病,但是药物的副作用却是不能忽视的,医疗支出的增加也将是巨大的。

有时候这种伤害是小的,仅仅增加患者的药费支出。例如我治疗过心衰的患者,肺功能显示阻塞性通气功能障碍,因为有吸菸史,被顺理成章地诊断为肺气肿,并用了相关的治疗药物。但是后来弄清楚,患者只是一个心源性的哮喘,完全不需要用这些药,只要把心功能控制好就可以了。

有些时候,诊断不明对患者的伤害很大。我遇到过一个肿瘤病人,吃靶向药物阿法替尼有不良反应,做了CT发现肺部多了一些阴影,鉴于肿瘤病人免疫力低下,医生就怀疑是肺曲菌感染,用了伏立康唑。但是用了这个药之后两肺弥漫性渗出短时间内迅速增多,病情也快速恶化,出现呼吸困难,最终不治身亡。

怎么回事呢?原来阿法替尼需要肝脏有P450酶代谢,伏立康唑会抑制P450,从而导致阿法替尼的血药浓度增加,就导致它的不良反应增强。阿法替尼是表皮生长因子受体酪氨酸酶抑制剂,其中有一个致命的不良反应就是间质性肺炎。

也就是说,医生在没有充分证据下的诊断和用药,这种经验性的治疗是不可靠的,带来的伤害也可能是巨大的。

为什么会误诊

我坚持认为,要减少误诊,一定要详细认真的问病史。而这一点,因为各种原因,常常很难实现。

病史要怎么问?我们学的诊断学书上写着,要患者自己说,医生来总结。但这是很难的,患者很多时候不知道如何准确说出自己的症状,所以医生询问的方法就很重要。

询问病史有多重要?我遇到过一个60多岁的女性患者,在外院诊断“间质性肺炎、病毒性肺炎”。我问了下病史,她说自己胸闷气促五天,我一听就不对,间质性肺炎通常没有这么短的病史。所以我又详细问了问,发现几个环节被忽略了。

在胸闷气短之前,患者出现曾经咳嗽两周,伴随低烧,在当地的卫生院挂了盐水。我又详细问了下挂了多少盐水以及之后的病情进展。之后我明白了,患者就是输液过快过多导致的间质性肺水肿,治疗的话其实需要减少输液量,但是患者却在错误的诊断下一直在“补液”,导致病情进一步恶化。

补液导致“医源性伤害”,这样的病例我遇到太多了。比如一个肝硬化的病人,本来在ICU情况已经很稳定了,由于不恰当地补液以及输液速度过快,一两千毫升的盐水补进去,情况又恶化了。

再说回医生误诊,我认为有很大一部分原因,是他知识体系里没有相关的知识,或者更准确地说,他没有形成结构化的知识体系,诊断时也缺乏路径意识,因此在问病史和查体时,思路并不清晰。

这和国内的医学教科书的编写和教学方法也有很大的关系。我读西方权威的内科学书籍,发现里面会提供很多思考路径,比如医生遇到一个胸痛的病人要怎么处理。但是我们在医学院读书时,很少去培养这样的临床思维和解决问题的能力。

还有一个问题不得不提——那就是现在很多医生过度依赖检查检验技术。不久前,我们科室的一个医生写病历,那个患者表现出明显的心动功能不全,但是病历上没有写这一条,我就问为什么。他告诉我,当时脑钠肽的化验结果还没有出来,所以不能写上去。

在医患矛盾激化的今天,很多医生采取防备性医疗行为,通过进行大量的检查检验来做到所谓的“万无一失”和“用证据说话”,这种行为好像也无可厚非。但是诊断必须要有化验指标作为依据,这完全是谬论。其实,脑钠肽作为一种心功能的诊断指标,在我们医院临床上也就用了十几年的时间,在一些偏远地区的医院,可能还没有这项技术,那么那里的医生就不能下这样的诊断了吗?显然这是很荒唐的。

更荒唐的是因为一些诊断指标,医生不问病史不查体就开药。据我了解,在某些医院的呼吸科,某些医生会做肺炎支原体抗体的检测,只要抗体检测结果阳性,在没有任何感染症状的情况下,就给病人吃阿奇霉素。

这十年来,我们的诊断检查技术确实进步很快,理论上来说,这些诊断技术应该能很大程度上提升医生的诊断水平。但是这些技术,医生真的都了解吗,这也是要打一个问号的。

说了这么多,一言蔽之,医生不应该成为诊断技术的奴隶,而应该成为技术的主人。

医疗体系的系统性问题

不管是医学教育、过度依赖诊断技术还是其他原因,可以说,一个“误诊”反映出来的就是我们的医疗体系的系统性问题。

我们的医生确实太忙了,门诊一天要看几十个病人,行政文书类的工作也要占据大量的时间。有些误诊可能是因为知识匮乏、临床经验不足,有些确实是心有余而力不足。

减少误诊研究病例是很重要的,我们也有病例讨论,但是有些就是走过场。因为我们的评价体系并不重视这个,医生考核指标里也没有这项。

所以从根本上来说,误诊率这么高是因为我们目前的评价体系对于“医生价值的评价”出现了偏差。

我们的医院也有考核指标,医生有晋升渠道,但是这个指标能不能真的全面地评价医生工作的价值,并兼顾医生个体的差异性呢?我觉得目前来看做不到。

责任编辑: 王和  来源:医学界 转载请注明作者、出处並保持完整。

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