在临床上，有些乙肝患者发现肝癌的时候是“大三阳”，有些患者发现肝癌的时候，可能是“小三阳”。
很多人不理解，说看上去大三阳和小三阳得肝癌的概率是一样的，那为什么医生又强调，最好要把大三阳治成小三阳呢？
其实，人们的理解，可能与事实存在一定的偏差。因为有些情况下，患者并不知道是什么时候患上肝癌的。也就是说，肝细胞癌变的时候，是处于大三阳还是小三阳时期，表面上是看不出来的。
肝癌是慢性肝病“三步曲”中的最后一步，是乙肝患者最不能接受的糟糕结局；同样不好的结局，是失代偿期肝硬化导致的肝性脑病和肝衰竭等终未期肝病。
乙肝病毒感染有多种形态，主要分为两大类：一类是乙肝病毒e抗原阳性（HBeAg）为标志的“乙肝大三阳”，一类是乙肝病毒e抗原阴性为标志的“乙肝小三阳”。
HBeAg阳性，表示体内乙肝病毒（HBVDNA）复制活跃，HBeAg如果阴性，则表示乙肝病毒复制不活跃。
无论是否乙肝病毒感染者，人们都爱拿乙肝大三阳跟乙肝小三阳对比。从直观上，乙肝大三阳的这个“大”字让人联想到病情严重，小三阳的“小”字则让人联想到病情较轻。
事实证明，大多数情况下确实是这样的。
乙肝病毒（HBV）的慢性感染，是肝癌的独立风险因素。所有的慢性乙肝病毒感染者，都有肝癌的风险，但是这个风险有大有小。
从大三阳和小三阳的对比来看，肝癌的风险跟下面的因素有关系：
乙肝病毒DNA（HBVDNA）水平
乙肝病毒DNA高，肝癌的风险大。
乙肝病毒的高复制，带来更大的肝炎爆发的风险。高病毒载量，提示病毒复制活跃，在肝细胞内由于和人体内的DNA整合，很容易诱导肝细胞发生突变。
在针对乙肝病毒感染者的抗病毒治疗临床实践中，也证实了抑制病毒复制充分的、效果好的患者，发生肝癌的风险要低很多；而抑制乙肝病毒复制效果差的药物，风险要高一些。
乙肝病毒e抗原（HBeAg）
乙肝病毒e抗原阳性，也就是所说的大三阳，这个阳性提示病毒复制活跃，其实是跟乙肝病毒DNA高低有直接的关系。当e抗原转阴以后，乙肝病毒复制就不活跃，传染性也变小。
而且，很多e抗原转阴的患者，也有更多的机会发生自愈，所以发生肝癌的风险要低。
乙肝表面抗原（HBsAg）水平
乙肝表面抗原水平，近年来越来越受到重视，和乙肝病毒DNA并不成直接的正相关性。
HBsAg水平跟患者的预后有很大的关系。乙肝表面抗原低水平，更容易自愈，特别是低于100的患者。经过抗病毒治疗的患者，HBsAg的持续降低，更容易将病毒控制在最低水平。
而乙肝大三阳患者，一般来说其乙肝表面抗原水平要比乙肝小三阳患者高一些，这也就决定了乙肝大三阳患者发生肝癌的几率，比乙肝小三阳要高很多。
肝癌风险最小的乙肝病毒携带者是哪些人？
乙肝病毒携带者当中，同时具备以下几个条件的患者，是肝癌风险最低的：
乙肝小三阳；
谷丙转氨酶（ALT）小于40 IU/L；
HBVDNA小于2000 IU/mL；
乙肝表面抗原水平小于1000；
肝硬度值（“肝弹”）处于正常范围、肝纤维化指数低于一定的水平（如FIB-4指数小于1.29）；
没有乙肝肝硬化和乙肝相关肝癌史者。
龙大夫的温馨提醒
乙肝大三阳跟乙肝小三阳相比，无论在病情和发生肝癌的几率上，都是乙肝大三阳更严重一些，但这只是大多数情况下的现状；也有少部分乙肝小三阳患者，如果病毒发生了突变，病毒复制量也高，这种情况下，其发生肝癌的风险，要比病毒不变异时发生肝癌的风险要大得多。
总之，无论是大三阳还是小三阳，都要注意定期复查，甲胎蛋白和B超等影像学检查，是最重要的筛查手段；发生乙肝病毒变异的乙肝小三阳来说，更应该引起注意和重视。
