北京时间7月1日凌晨，NEJM发表了一项重要研究，分析了两个 mRNA疫苗在真实世界研究中的效果。
这项研究最大的价值在于：通过主动监测，评估疫苗对预防病毒（中共病毒）感染的有效率，这是 III期临床试验没有的，也是迄今为止绝大多数真实世界研究也做不到的。
它探讨了一个备受关注的话题：新冠疫苗能不能预防病毒感染（包括有症状和无症状）？
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一、被动监测→主动监测
研究对象是美国六个州的医务人员（包括医生、护士、急救人员及其他重要的一线工作人员），接种的疫苗是两种 mRNA疫苗（BNT162b2和 mRNA-1273），最终目标主要有这么几个：
部分接种和完全接种疫苗后预防新冠病毒感染的有效率（保护效果）
与未接种疫苗感染者相比，接种疫苗后感染者的病毒载量
与未接种疫苗感染者相比，接种疫苗后感染者的疾病严重程度和症状持续时间
这项真实世界研究和 III期临床试验很显著的一个区别在于，从 III期临床的被动监测变成了主动监测。
III期试验通常不会对志愿者做定期的核酸检测，而是在志愿者出现疑似症状后再进行核酸检测，再对其中核酸检测阳性的人群做进一步筛选，最后根据疫苗组跟安慰剂组的有症状感染人数，计算出疫苗有效率。
因此新冠疫苗在 III期临床试验的保护效力（有效率，efficacy），通常指的都是预防有症状感染的有效率。
然而如果你看了上面这个描述，你可能就会发现一个问题：有些参与者在临床试验期间感染了新冠病毒，但他不一定出现症状，他就不会去医院做核酸检测，最终他就被当做没有感染过的人了。
所以新冠病毒对人体的影响，简单来说从轻到重应该是：感染病毒→出现症状→出现重症→死亡。
感染病毒不一定会出现症状，出现症状不一定会重症，重症不一定会死亡。
我们过去的 III期临床试验判断的是预防有症状感染的有效率，但我们很想知道的一点是，疫苗对预防病毒感染的有效率，又会是多少呢？
为了探寻这个问题的答案，在 NEJM发表的这项真实世界研究中，采取了主动监测的方式。所有参与研究的参与者无论是否有症状，都要每周提供一份鼻咽拭子样本进行核酸检测。通过这种办法，研究人员就可以主动监控到底哪些人感染了新冠病毒。
二、研究结果
这项真实世界研究，从去年12月14日至今年4月10日入组了3964位参与者，其中796人（20%）未接种疫苗，3179人（80%）接种过至少一剂 mRNA疫苗。
男女比例、年龄分布、职业以及基础病情况见附图。
我们直接说结果吧。
在整个研究的17周内，未接种疫苗的人中有156人感染新冠病毒，部分接种的人中有11人感染新冠病毒，完全接种的人中有5人感染新冠病毒。（注：在该临床研究中，部分接种指的是打完第一针14天后并且在打完第二针14天内，完全接种指的是打完第二针14天及以后）
根据这些数据可以得出：
mRNA疫苗部分接种后，预防新冠病毒感染的有效率为81%
mRNA疫苗完全接种后，预防新冠病毒感染的有效率为91%
做个对比，在 III期临床试验结果当中，BNT162b2预防有症状感染的有效率为95%，mRNA-1273为94.5%，但Ⅲ期临床研究纳入的是≥18岁人群而非感染风险更高的医务人员。
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在另外两个研究目标中，疫苗接不接种同样体现出了显著差异。
病毒载量方面：
未接种疫苗的病毒感染者中，病毒载量为3.8 log10拷贝/ml，至少接种过一剂疫苗的病毒感染者为2.3 log10拷贝/ml。经过模型调整，后者的病毒载量比前者低了40%。
检测出病毒时间大于1周的感染者中，未接种疫苗的感染者比例为72%，至少接种过一剂疫苗的感染者比例只有25%。
病程方面：
未接种疫苗的病毒感染者中有63%出现发热症状，而接种过至少一剂疫苗的感染者中仅25%出现发热。
未接种疫苗的病毒感染者症状持续平均时间为16.7天，而接种过至少一剂疫苗的感染者这个数字为10.3天。
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三、研究意义
因此，这个真实世界研究表明，mRNA疫苗接种，不仅有效保护接种者免遭病毒感染，即便出现突破性感染，其传播病毒风险也会大幅降低，症状的严重程度以及持续时间同样明显优于那些没接种疫苗的人。（关于突破性感染，可以回顾丁香园往期文章：“突破性感染”来袭：5800人接种新冠疫苗后仍确诊，74人死亡）
也就是说 mRNA疫苗不仅保护接种者，也有效降低了病毒在人群之间的传播。
当然和其他研究一样，该研究同样也存在一定缺陷，比如随访时间相对较短（17周）；疫苗效力判断可能受到病毒载量和检测灵敏度影响；未能对所有感染者的病毒进行基因测序；突破性感染较少，无法深入分析。
但是，这个研究仍然很好的回应了一些质疑，那就是新冠疫苗只能降低重症率和死亡率，无法控制病毒传播。
实际上，上面种种数据就表明一点，就是这两种 mRNA疫苗不仅可以避免感染新冠病毒之后出现症状，也能大幅降低被新冠病毒感染的概率。而即便出现突破性感染，他们对于其他人的传染性大大低于那些没打疫苗也被感染的人群。
这一点，对于身处高危环境的医护人员来说至关重要。
他们面临的是一个病毒载量更高、同时体弱者更多的环境。疫苗接种降低病毒感染率，降低突破性感染后的病毒载量，不仅仅是保护这些医护人员自己，更重要的是避免他们把病毒传染给那些还没接种疫苗的患者或家属。
尤其是新冠病毒 Delta变异株在许多国家开始爆发之际。Delta株可能导致几乎所有的新冠疫苗有效率都下跌，无非下跌多少的问题，即便是 mRNA疫苗，仍然出现了一些突破性感染的报道。
相对于新冠原始毒株，Delta的传染性增加了60%，免疫逃逸能力增加了45%。（关于 Delta株更多信息，可回顾丁香园往期文章：广深迎战 Delta突变：已蔓延92国家地区，印度再报新变种）
不过根据现有的一些研究，mRNA疫苗对 Delta仍然保持比较高的有效率，像 PHE（英格兰公共卫生署）最近更新的调查报告就表明，完整接种两剂 BNT162b2疫苗，对预防 Delta的有症状感染有效率为88%，预防住院的有效率为95%[2]。
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最后说一下，抗疫工作犹如一道大堤，洪水常常会从最薄弱的地方突破。除了疫苗以外，各种社会防控和个人防护措施同样重要。
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参考文献：
[1]M.G. Thompson, et al.Prevention and Attenuation of Covid-19 with the BNT162b2 and mRNA-1273 Vaccines. NEJM June30,2021
[2]Overview of data to inform recommendations for booster doses of COVID-19 vaccines
