大陆医保危机？农村投保人数下降背后：保费逐年上涨与受益感降低。（中国新闻周刊）
大陆微信公众号“中国新闻周刊”30日报导，受到大陆医保主要以“保大病”为主，又年年调涨保费，让农村投保人没有“受益感”或者“获得感”。投保人数已出现下降。
在湖南株洲工作的黄小云（化名）又接到老家湖南娄底村干部电话，催他赶紧缴纳2024年度城乡居民基本医疗保险（城乡居民医保），个人缴费标准380元（人民币，下同，约合新台币1672元）。在大陆多个省市区，2024年度城乡居民医保的集中缴费期是2023年的9月至12月，按规定缴费的城乡居民，将享受2024年一整年的居民医保待遇。但最近多地医保局都发布补缴通知。
尽管村干部在催促，黄小云却已打定主意，不但不再缴纳2024年度城乡居民医保，未来也不会再缴了。村干部在电话里说，黄小云的父亲那里还有一笔大病补助款没发下来，只要黄小云缴了城乡居民医保，这笔款就能发。“那你直接用这笔款帮我代办就可以了，大病补助款不用给我了，医保的事情你也别催我了。”黄小云抗拒地说。之后几天，村干部再也没找过黄小云。
天津南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任、金融学院养老与健康保障研究所所长朱铭来在调研发现，越来越多农村人口认为缴纳城乡居民医保成为负担，各地城乡居民医保缴纳时间也在延长。暨南大学侨乡治理与乡村振兴研究院院长刘义强指出，各地发布城乡居民医保补缴通知，传递出一种讯号，即缴纳保费的居民人数减少，各地需要更多时间以各种方式补救。
城乡居民医保个人缴费标准为何不断提高？大陆国家医保局规财法规司副司长谢章澍解释，城乡居民医保筹资方式是个人缴费与财政补助相结合的定额筹资，并且每年都在动态调整，随着经济社会发展，大陆新医药、新技术的广泛应用，民众对医疗保障提出更高的需求，包括对就医费用报销的待遇水准，还有医疗保障范围都不断拓展。整个城乡居民筹资标准提高，也是为更满足对医疗保障的需求。
报导分析，在城乡居民医保基金筹资中，财政补助一直占大头，也随着个人筹资标准的提高在不断上涨，占年度筹资的64％左右。2006年，新农合个人缴费标准为10元，财政补贴每年不少于20元。2010年新农合个人缴费标准为60元，财政补贴每年不少于120元。2023年城乡居民医保个人缴费标准为380元，人均财政补助则是每年不低于640元。
他指出，医保建立之初，主要保障居民大病医疗费用。随着保障范围拓展，医保现在又向普通门诊延伸，并且政策报销范围的药品、诊疗项目、医用耗材的目录范围在不断扩大，报销比例也在不断提高。
大陆国家医保局数据显示，近年来大陆医药费用年增幅在8％左右，2021年与2011年相比，全国次均住院费用由6632元上涨到1万1003元，十年间涨幅约66％。此外，城乡居民医保基金近年来一直处于紧平衡状态。2021年城乡居民医保基金结余率仅为4.4％，个别省分出现基金赤字。2022年城乡居民医保基金结余率达到7.7％，首都医科大学公共卫生学院教授、国家医疗保障研究院副院长高广颖曾指出，这个数字仍然较低。
根据大陆国家医保局2023年12月公布数据，2023年1~11月，城乡居民医保基金收入为8863.17亿元，城乡居民医保基金支出则达到了9204.06亿元。这意味着2023年的前11个月，城乡居民医保基金已出现结余亏空340.89亿元的赤字。
朱铭来指出，要维持城乡居民医保基金的平衡不容易，他认为，城乡居民医保缴费的增长和城乡居民得到的医疗待遇水准相比，仍然处于一个合理区间。
刘义强称，农村居民对于城乡居民医保个人缴费上涨的不满情绪，某种程度上来自于他们只知道费用上涨了，但不知道费用上涨之后用来干什么。他认为，公共政策执行下去后，如果不能用可感、可及的方式与群众有效沟通，就可能走向反面。
值得注意的是，许多社会保障专家正在参与基本医疗保险参保机制改革方向的探讨。
广东财经大学金融学院副院长李亚青指出，城乡居民医保资金是定额筹资，居民按照人头定额缴费，政府按人头定额补贴，“这是相对不公平的”，因为相比高收入群体，定额的个人缴费对于低收入群体会是一个更大的负担。
任大鹏在农村调研时发现，面对疾病，农村的低收入群体总是抱着更加保守的心态选择治疗方式，“如果要花10万元看病，哪怕他只用负担1万，他也觉得是个负担，归到根上，还是因为他拿不出这些钱”。任大鹏认为，公共医疗服务如果只强调形式上的均等化，讲求均等的缴费比例，可能就是不平等的，因为这种均等化忽略了城乡居民在缴费能力上的差异，“不能把均等化变成一个刻板的东西”。
近几年，中国人民大学公共管理学院教授李珍一直呼吁，改城乡居民医保定额筹资为费率制。李珍为文指出，居民按人头定额缴费造成一系列问题，其中包括缴费负担不公平，违背了社会保险保险费公平负担的原则。以2019年250元的个人缴费标准为例，其占到最低收入组人均可支配收入的3.39％，占最高收入组的比例仅为0.33％，低收入人口的缴费负担是高收入人口的十倍。为了照顾最低收入者负担能力，个人缴费标准提升困难，其结果是，城乡居民医保相对保障水准下降。李珍建议，将城乡居民医保改为以人均可支配收入为基数的费率制，并适度提升个人缴费责任。
《中国新闻周刊》报导，李亚青则说，她一直主张完善城乡居民医保筹资机制，她认为其中的关键是要健全筹资调整的精算机制。李亚青在文章指出，从理论上看，医保筹资水准调整需要考虑的影响因素非常复杂，不仅在短期内要考虑医保制度运行效果和问题回馈，还需要在中长期层面考虑老龄化、疾病谱变化、人口迁移、医疗技术进步等社会经济环境因素造成的医疗费用增长；筹资结构的确定则需要综合考虑外部经济环境、政府财政能力、居民经济承受能力等因素。她认为，医保精算建模能够综合考虑上述因素的动态变化，从长期可持续角度确定筹资调整问题。
不过，李亚青也强调，精算要基于资料的基础，也就依赖于完善的统计，要考虑居民的收入、医疗费用的增长规律、人口老龄化程度、人员流动等各种因素，“只要其中一个关键指标不能获得，或者不够精准，都会影响它的调整”。
李亚青说，从理论上来看，社会保障专家有各种见解，但在实务部门看来，筹资机制的调整还要考虑更多方面，现阶段只能继续坚持以收定支、收支平衡、略有结余、定额筹资、按年动态调整的筹资方式。
不过近几年，在各方的建议下，大陆国家医保局已开始研究完善居民医保筹资动态调整机制。
2022年和2023年全国两会期间，大陆国家医保局两次公开回复，承认问题客观存在，并表示将推动居民医保缴费调整与社会发展水准和居民人均可支配收入挂钩。2024年1月更指出，目前正在会同财政部开展专题研究，积极推进相关工作。
至于下半年即将集中缴费的2025年度城乡居民医保，郑风田和刘义强都建议，希望能停下上涨脚步。朱铭来也表示，城乡居民医保个人缴费的增长可以缓一缓，或者小幅度增长。
报导称，虽然黄小云未参与城乡居民医保，但他选择为自己和家人购买商业保险，包括意外险和小疾病险。黄小云认为，商业保险报销范围相对更广，因此尽管商业保险保费远远超过城乡居民医保，他仍选择前者。
《中国新闻周刊》报导，包括黄小云在内，一些农村居民说，缴纳城乡居民医保意愿受到影响，不只是因个人缴费连年上涨，还因认为报销范围相对较小，主要是住院报销，对于门诊报销力度不大，此外各地还设置不同标准起付线和最高报销额度。
“如何抑制过度医疗”一直是热门话题。朱铭来曾研究过城乡居民医保合并过程中，是否存在不合理医疗费用上涨，他发现，低经济水准和低学历居民因经济激励的边际效用更高和辨别资讯的能力较差，更易受到医疗服务供给方道德风险的影响。换句话说，当个别医院面临较大的运营压力，并通过不合理的医疗费用上涨将运营压力转嫁至患者身上，低经济水准和低学历居民会受到更大的影响。如何抑制过度医疗，尤其降低对低经济水准、低学历居民的影响，也是接下来需要重点考量的问题。
