装支架能不能预防心肌梗塞？心脏名医：护心防猝死先做好“这件事”

以往的观念都认为冠状动脉就像河流一般，血中的胆固醇就是河流里的脏东西，经年累月逐渐淤积在河道里面，当河流横切面堵塞70％以上时就会产生心绞痛的症状，而当河流完全堵塞时就会发生心肌梗塞，让我们把它简称为“河流淤积理论”好了。

没胸痛也可能心肌梗塞！真正危险的不一定是最塞的血管

若这个说法属实，今年塞住50％，过几年塞成70％，再过几年塞到了90％，快要心肌梗塞了，这时候要赶快用心导管支架来疏濬处理一下，狭窄的问题消失，冠状动脉就又可以使用许多年了。这种想法很迷人，也是医学上传统的想法，甚至有很多医师到现在也还是这样想的。

但是这个河流淤积的假设有一些缺陷，它并不能解释，为什么没有胸痛症状的人会突发心肌梗塞，而有心绞痛症状的人又不必然会心肌梗塞。

丹麦斯科比大学医院的佛克（Erling Falk）医师，1995年综合4篇心肌梗塞的病理解剖，在《循环医学杂志》上发表了一篇文章。他发现68％的心肌梗塞发生于冠状动脉狭窄程度小于50％的血管中，18％的心肌梗塞发生于冠状动脉狭窄程度介于50～70％的血管中，仅仅有14％的心肌梗塞发生于冠状动脉严重狭窄（大于70％）的血管中。也就是说，大部分的心肌梗塞发生在狭窄不厉害的地方，而不是严重狭窄的地方。这个观察到的现象，用河流淤积的理论并不能解释。

真正引爆心肌梗塞的，是血管壁突然破裂

1987年，芝加哥一位病理学家格拉哥夫（Seymour Glagov）曾提出“血管重塑”的理论。依照这个理论，我们必须把视野放得更广一点，不能光看河流的河道，而要看到河岸两边。

当血管堵塞时并不是像河流一样，所有的问题都是在血管内径里面进行的。动脉刚开始硬化时，胆固醇会先沉淀在血管壁（血管的墙壁）里面。等到管壁的体积慢慢增加后，管壁会向外推挤，变得越来越厚，因为不是向内推，所以也就不会影响血流经过的血管内径；只有当动脉硬化继续进行，血管壁的体积越来越大，变得更厚之后，血管内径才开始变小，影响血流，产生心绞痛的症状。

而心肌梗塞，则是血管壁突然破裂，当血管壁平常累积胆固醇的粥块突然破裂，产生裂痕时，人体就会产生血栓来试图修复，但是这种用来修复的血栓在这个时候反而产生了大问题，因为血栓会挡住血液的流通，产生了不稳定性心绞痛或是心肌梗塞等急性心脏病。这个模式目前可以解释所有的观察结果，所以被认为是十分重要的理论。

多数心肌梗塞发生在“狭窄不到50％血管”

依这个理论，心肌梗塞不是向内渐进的河流淤塞式，并不是今天塞三分之一，明天塞一半，塞到心肌梗塞快要发作时，赶快通一通血管，装了支架就好了。相反地，心肌梗塞大部分发生在狭窄小于50％的血管，也就是说，心肌梗塞与血管内径的狭窄程度无关。

心绞痛的程度与血管内径的狭窄程度有关，因为当血管狭窄时，心肌的血流供应量不够，当我们在运动时，需要更多养分供应，但此时养分不够使用，于是就产生了运动时心绞痛。

我们也可以把心血管想像成一个走道。假设走道的墙壁与天花板一直往外面膨胀，变得越来越厚。由于改变是往外的，所以在里面走路的人什么感觉也没有，等到墙壁及天花板厚到一定程度时，就有两种可能会发生：第一种是天花板突然坍塌下来，把走道完全塞住了（心肌梗塞发作）；第二种就是天花板坍了一部分下来，走过的人会感觉到天花板变矮了，行路不顺，但还不至于完全不能通过（心绞痛症状产生）。

心肌梗塞黑手“血管发炎与斑块破裂”

简单的说，心肌梗塞与血管壁有关，而与血管狭窄程度无关；而胸痛的症状则和血管狭窄的程度有关，与血管壁无关。

现在医学界大致认为心肌梗塞的发生，不在于血管内径的大小，关键是在于血管壁。当血管壁很厚，又发生如发炎的情形时，会产生一系列的活化作用，让血管壁上的粥块破裂，产生血块，这个血块堵住了血流，就发生了心肌梗塞。

追根究柢，罪魁祸首就是发炎。这也是近年来用发炎指标（hs-CRP）作为冠状动脉心脏病危险因子的理论基础。

Q.为什么大部分的人，在心肌梗塞发作前没有预警的症状？

这与为什么在土石流前，道路都没有狭窄是一样的道理。今天这一条血管很畅通，没有狭窄，自然也没有症状，但是如果血管壁产生问题，坍塌下来，就发生心肌梗塞，甚至于猝死。要记得，大多数的心肌梗塞，发生在狭窄不严重的地方，只有14％的心肌梗塞是发生在严重狭窄之处。狭窄不严重的时候（塞住不到70％），通常是没有症状的，这也就解释了为什么大部分的人在心肌梗塞之前，从来没有胸口痛或是喘气等预警的症状。

Q.为什么有些长期心绞痛的病人，一直没有发生心肌梗塞？

当血管狭窄到一定程度时，供应心脏肌肉的血流就减少了，当你运动、搬重物或生气时，心肌需要的养分增高，但是供应量却不能提升，心脏得不到足够的养分，就会产生心绞痛的症状；而只要一休息，心肌需氧量下降，供应又足敷所需时，自然也就不痛了。再用同样的比喻：如果道路狭窄很厉害，但是山壁的水土保持做得很好，那么土石流机会下降，也就不一定会发生心肌梗塞了。

明白了以上道理，就会知道，预防心肌梗塞，最重要的是血管壁的保养，而不是血管内径的打通，就好像预防土石流的不二法门是做好水土保持，维持山壁的稳定，而不是修理公路。