四川达州人梁文、重庆人田雨、湖南娄底人吴海，他们都正在或曾经，甚至是长期做着一件不符合国家政策的事——在网上买处方药吃。与他们相似，过去数年中，行走在灰色地带的患者不断增多。
梁文今年29岁，在餐馆当厨师。田雨今年33岁，是一名工程师。吴海今年26岁，是一名装修工人。他们的共同点是患有乙肝，根据医嘱，需要长期服用抗病毒药物恩替卡韦来清除或控制病毒，以避免病情恶化转为肝硬化，进而发展为肝癌。
恩替卡韦是一种用于治疗乙肝的口服抗病毒药，世界卫生组织和中国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》均推荐为慢性乙肝治疗的首选药物之一，亦已进入中国医保报销目录。但在不少省份如河南、贵州、海南等，仍只有住院才能报销。而大部分慢性病患者，都是长期在门诊治疗，需要定期挂号复诊和开药。甚至在一些门诊可报销的地区，繁琐的手续也将不少患者挡在政策门外。
慢性乙肝疗程长，恩替卡韦价格比其他乙肝药物更贵，许多在门诊自费治疗的患者承受能力有限。梁文在一年前婚检时查出乙肝后，因担心病毒会反弹，一直不敢停药。梁文所服是江苏正大天晴制药生产的润众（商品名）恩替卡韦分散片，在达州市中心医院开出的7粒装价格为每盒88元。梁文对财新记者说，这是“像无底洞一样一直投入”。他月收入2000元上下，并不稳定，而当地慢性病门诊不能报销药费，每个月光吃药就需要花300多元，令他的财务状况雪上加霜。
梁文这样的患者不在少数，低价药对他们来说意义重大。互联网令不同省份的药价变得透明，各地患者能够很快发现相同品规药品在不同地区的显著差价。
田雨早在2012年4月就开始抗病毒治疗，在重庆医科大学附属第二医院选了当时最便宜的恩甘定（商品名）恩替卡韦，医院开方7粒装的也要140元一盒。他连续吃了4年，花费近3万元。2016年，田雨在乙肝患者公益组织亿友论坛上了解到，福建的病友买同厂家同规格的恩甘定，只需40多元一盒，于是给重庆市市长信箱写信，反映恩甘定药价较其他省份过高。两个月后，该药在重庆各医院售价便降至每盒63.08元，降价幅度接近55%。
作为慢性病，乙肝患者在长达一年以上的门诊治疗期内，每次挂号只能开少量药。吃完了再去医院复诊开方，令不少患者感到不便，这也是梁文上网购药的重要原因。当地一般药店和县医院都没有恩替卡韦，只有市三甲医院挂号看门诊才能开到，“所以在网上买，主要是方便”。
开药不便，以及医院之间、地区之间的巨大差价，促使更多病友上网寻找低价药。
吴海7岁时就检查出患有乙肝，一直服用护肝药物。2017年5月，他在娄底新化县医院例行检查病情，报告单显示病毒量较高。当时医院所开恩甘定7粒装胶囊一盒90元，每天一粒。不算其他治疗开支，一年仅这一种药就要花去近5000元。他告诉财新记者，据病友推荐，自己从2017年10月开始，不再从医院开药，而是从网上直接购买，“最开始的时候一盒50元，后来京东大药房搞活动降价到45元一盒”。这个价格仅相当于医院的一半。
进行乙肝抗病毒治疗近两年，目前在亿友公益工作的李超表示，通过其他渠道降低成本的患者数量“其实很多”。
“各个地方差价很大，我身边专门坐飞机到其他省份买便宜药的人也有。”李超说。他服用的由江苏正大天晴药业股份有限公司生产的恩替卡韦分散片，此前从广州的医院购入需要120多元，他设法在浙江购买，只需77元一盒，“我花了邮费，都还是便宜”。
有了低价药信息的交流平台，李超所在的亿友公益服务的患者已属幸运。尽管恩替卡韦在各地报销政策不同，无论门诊能不能报销，医院还是主要购药渠道。中国医药工业信息中心的药物综合数据库（PDB）样本医院数据显示，恩替卡韦的销售额逐年增长，2016年全国总额达到17.1亿元。在被称为“乙肝大国”的中国，乙肝病毒（HBV）感染者约有1亿人，其中相当大一部分需要服用以恩替卡韦为代表的各种乙肝抗病毒药物，能以较低价格买到药品的，并不是多数。
对在医院开药的患者而言，自费也好，医保报销也好，较高支付价格给患者家庭或医保基金带来的额外经济负担，仍是难以回避的。
能够通过互联网平台找寻到低价药的，并不仅限于恩替卡韦。2017年，全国所有公立医院开展综合改革，目的是降低药价，破除“以药养医”，医院开药价格比以往降低15%。但财新记者调查发现，除恩替卡韦外，还有大量药物能够以远低于医院药房的定价在互联网买到。
随着互联网销售平台建设日臻成熟，另辟蹊径的患者数量持续增长。根据中康研究院的数据，网上药店终端的销售规模在2011年仅为1亿元，至2016年，已涨至40亿元，涨幅在所有销售终端中最为迅猛。
但是，这条路径虽然受到不少患者认可，却不免触碰红线。早在2013年，当时的食品药品监督管理总局（下称食药总局）就发布了《关于加强互联网药品销售管理的通知》，规定单体药店一律不容许在网上销售药品。
3月12日，食药总局起草的《药品网络销售监督管理办法（征求意见稿）》征求意见完毕。如果这份文件落地，则药品网络平台不再能够通过导流方式令药店在线销售处方药；而对于22万家单体药店而言，也不能再以连锁形式通过网络销售处方药。
多家企业也纷纷发起行动，对网售平台的低价药实行“定点清除”。政策和市场的双重夹击下，在网络售药平台购买低价药的灰色通道即将被彻底切断。
据财新记者调查，药企行动的目标在于维护医院药房药价垄断，真实的驱动力来自从药品招标到医院选药，再到医生开药之间的一整条利益链。与之相应的洗钱、贿赂、腐败，就像难以杀灭的病毒，不断侵蚀着成千上万医疗卫生机构的肌体。
这条利益链所维护的，仍是“以药养医”这样一个坚固的堡垒，即便持续九年之久的最近一轮医改中，卫生主管部门在“医药分开”的口号之下高调推行了公立医院综合改革，取消药品加成的努力也无非是新瓶旧酒，并未令其伤筋动骨。
轮番涨价
2018年初，一些乙肝患者开始觉察，他们渐渐习惯于在网商平台购买的恩替卡韦胶囊和分散片，又经历了一轮涨价。
恩替卡韦是上世纪90年代美国百时美施贵宝公司研发的（商品名：博路定），2005年获批在美上市，同年进入中国。2010年起，自江苏正大天晴公司推出首仿药物润众“恩替卡韦分散片”起，国内至今已有多个品牌、不同剂型的仿制药上市。
南京正大天晴制药股份公司生产的甘泽（商品名）恩替卡韦胶囊，涨价的主要有三个规格：每粒0.5毫克，分为每盒7粒、12粒和24粒装。以7粒装为例，调价前多个药店网售价格在55元上下浮动，涨价后在线的各个药店的价格趋于一致，基本都是每盒110元，或高于此价。24粒一盒的，最新价格为358元，之前在网上158元就能买到。
恩替卡韦胶囊每天需服用一粒，并长期服用。网络平台上低于医院的价格，吸引着对药价敏感的患者。据财新记者查询，甘泽恩替卡韦涨价前的价格和不少省份——如北京、上海等地最新的中标价相仿，似乎并无优势。但还有一些省份的中标价格远高于此，例如在重庆，中标价格为88元每盒；在湖北，药招平台上显示该品规药品属于直接挂网，每盒价格88.29元，当地患者若使用这个品种，负担将高于北京、上海等地患者。若通过售药平台，湖北患者则有可能在互联网药店买到低价药。
所谓网络平台价格，指的是经过药房渠道挂网销售的药品价格。财新记者比对时，系取各地药房在互联网销售平台上较低且能够实现交易的报价。中标价，指的是公立医院系统的药品价格，目前患者在大部分公立医院购药相当于仅按照“中标价”支付。
网络药店价格调至接近中标价，再加上运费等成本，对这些患者而言，微薄的利差也不复存在，医院价格显得更低，网店价格失去优势。
涨价对于网络药店的影响迅速显现。“交易量马上降为零。”位于北京丰台区的一家药店经营者有些无奈地告诉财新记者，他的药店除实体经营外，近几年为了扩大销量，也在数个售药平台挂网销售。
一年来，细心的患者发现，类似的调价已悄然进行了数轮。
2016年底起，福建广生堂药业股份有限公司生产的恩甘定（商品名）7粒装恩替卡韦胶囊从网络最低41.6元左右的售价上涨至统一的60元，不少省份的中标价也是40多元，当时医院售价还在中标价之上再加15%。对于这些省份，调价后，网络最低价的优势被医院压过。不过，还有部分省份药品中标价较高，网络价即便上调，对于当地患者还有着不小的吸引力。比如在上海市，这样的一盒药中标价是71.4元，黑龙江省是71.8元，贵州省则高达93.1元，算上15%药品加成后，医院售价和网络价格相比，几乎翻倍甚至更高。有些患者即便是网购药品，算下来所费也低于同等药品在医院药房开药后再经医保报销后的自付额度。
2017年3月，苏州东瑞制药有限公司生产的雷易得（商品名）恩替卡韦分散片三个品规网售渠道同时调价。其中每片1毫克7片装的从80多元一盒统一调至218元一盒。调整后的网络药店价格高于多个省份中标价，如北京市和黑龙江省的175.12元、湖北省的190.06元每盒等；还有一款0.5毫克7片装的，从70多元上调到130元，涨幅小于前述两款。
2017年9月，安徽贝克生物制药有限公司生产的贝双定（商品名）恩替卡韦分散片也上调三个品规的网络价。其中，每片0.5毫克4板7片装的每盒从90多元上调至200元，2板装的从47元左右上调到100元；7片装的从29元上调到50元（但这些品规在福建中标价仅为每片2.43元）。
这些轮番的价格调整并非偶然。据财新记者了解，药企称之“维价”。维价对业内人士而言并不陌生，指的是药企要求销售终端调整价格的举动，多是要求上调价格。
几个恩替卡韦生产商不约而同维价，也只是揭开了药品价格行业内幕的冰山一角。财新记者拿到的一份表单显示，据不完全统计，自2015年至2017年，在天猫、京东、药房网商城等平台有数百次维价，涉及从化药到中成药、从片剂到注射剂的药品共521个品规、药企有121个。而直到截稿时，这份名单还在扩大。
内蒙古一家药房负责人告诉财新记者，他入行十几年，维价一直存在，企业通常是通过打电话或发维价函的方式要求他们提价，不配合就断货。前述北京丰台区药房经营者则表示，维价行动近几年来趋于频繁。
2017年5月18日，《医药经济报》曾刊登一篇文章，题为《品牌药如何维价》，通过“K药企”OTC地区经理“老梁”之口，展示了企业维价的决心。文章称，一些药店为了吸引顾客把药价卖低，“导致产品价格大乱”。老梁要求药店调整统一价格碰了钉子，“这激发了他内心的狠劲”，几年后终于成功。文章介绍老梁的心得：“想要实现维价目标，销售人员必须切断自己的后路，这样才可能在后期有更大的销量。”
据财新记者梳理，陆续参与“维价行动”的500多种药品当中，涨幅最高的可达1880%。例如，湖北潜龙药业有限公司生产的注射用穿琥宁，用于治疗病毒性肺炎、病毒性上呼吸道感染等疾病，每盒0.2克一瓶的，涨价后每盒达29.7元，此前仅需要花1.5元就可以买到。
再以前文所述的苏州东瑞制药有限公司生产的恩替卡韦7粒装分散片为例，实际该药已经过数轮调价。药房网商城CEO钟毅向财新记者透露：该药2016年有网络药店零售仅售40多元，但该公司在当年给药房网发函，要求维价至每盒75元，几个月后又再次维价，要求把零售价调至130元，“这比贩毒利润都高了”。
为何“维价”
几百家药企的维价行动频繁，所维何价？财新记者获得不同时期的多份维价通知，药企维价的逻辑由此露出端倪，主要在于制止患者以低于医院“开药”的价格在互联网买药。也就是说，要让原本便宜许多的网购药物价格不但不能低于医院价，甚至要比医院价高出许多倍。
财新记者拿到的福州屏山制药有限公司的一封“维价函”中说，由于某网站对多个品规定价过低，“严重影响了我司的市场销售价格体系”。山东中泰药业有限公司2017年12月20日向经销商发出的维价函，则明确指出希望“中泰网络统一零售价格”。
据财新记者梳理，这类维价函主要针对的对象是电商平台。药企的维价通常是针对特定品种，划定一些品规的药物销售范围。如芜湖华信生物药业有限公司2017年11月发出的下架通知，直接要求40粒装硒酵母胶囊仅限于“线下特定区域销售”，严禁电商在线上互联网销售，要求收函之日起“配合下架”，停止网上展示。
多名熟悉医药行业的人士向财新记者称，造成这一差价的根本原因在于：生产企业的药品销售，存在两种截然不同的渠道，一条渠道由医院药房垄断，由药企的“医院纯销事业部”负责；另一条渠道为药店及其他零售渠道，这一渠道完全市场化，实现充分竞争，由“零售直销事业部”负责。实际上，互联网售药渠道，就是零售渠道的一部分。
总体来说，除少数厂家自建销售队伍外，一般药品都要经过厂家出厂、经销商批发、物流配送等环节，才会最终分别到达医院药房或零售药店。两个终端的价格构成和形成机制截然不同。
通常情况下，医院价远比电商价高。“以前厂家就知道，但没太注意，现在互联网发展快，网上低价药已经影响了当地医院的销售份额。”前述北京丰台区的某药店一名负责人说。
2016年《药品流通行业运行统计分析报告》显示，在2016年，医药电商直报企业的销售总额仅612亿元，其中B2B（企业对企业）业务销售额576亿元，占医药电商销售总额的94.2%；B2C（企业对顾客）业务销售额仅36亿元，占医药电商销售总额的5.8%。然而，让生产企业警惕的是，其中B2C网站活跃用户量11162万，平均客单价148元，平均客品数11个。
药品生产企业不愿看到这样的情况。江苏一家多次对药店及网上药店发出维价函的药品生产企业，在电话中对财新记者称，该公司对零售药品有统一的零售价。“允许零售药品打折销售，但有限度，绝对不允许打破我们设置的最低价。”该企业负责人说。
因此，除了将两条渠道严格区分开，药品生产企业还雇佣大批“市场调研员”，他们按片区分布在全国各地，其主要任务就是监测本企业的药品在各地的零售价格。
湖南某连锁药店负责渠道推广的人士称，“生产企业发维价函的情况极其普遍”。在财新记者所获大量维价通知中，维价药企将“不按照经销区域跨区域销售”的行为称为“低价恶意窜货”“串货”“冲货”，纷纷表态或将严格处罚代理商或经销商，或停止供货。
其中，财新记者查到北京汉典制药有限公司2016年11月3日发出的一份通知，对于维价目标，其措辞十分直白，明确表示决不能影响医院的药品销售。这封维价函的主题即为“关于严格禁止跨地区冲货、以及严格禁止中标品规在招标医院外市场销售的通知”。
维价的手段也尽可能做到具有威慑性。湖南回春堂药业有限公司专门委托了律师事务所，遍发律师函，宣称将“不惜代价”捍卫公司的定价体系，必要时采取法律手段。这家公司2017年末、2018年初发起的调价行动涉及从藿香正气颗粒到消癌平片等15个品种的药品，调价幅度从高于此前挂网价格的52%到315%不等。
两条渠道
部分药店向财新记者出示药品进货发票，印证了该店所售并非假药。那么，同一生产厂家生产的同一品规的药品，为何会出现如此巨大的差价？据财新记者了解，无论是网络平台所售药品还是医院药房所开之药，出厂价格十分相近，两条渠道下，企业利润并无明显差异，企业为何要不遗余力阻击网售的处方药？
数据显示了医疗机构和零售药店在药品销售方面的悬殊实力。根据商务部市场秩序司于2017年6月发布的2016年《药品流通行业运行统计分析报告》，2016年，中国的医药流通行业对终端的销售额总计为10813亿元，其中对医疗机构销售额为7673亿元，超过终端销售额的七成；而对零售终端和居民零售销售额3141亿元，不到终端销售额的三成。这意味着，至少在目前，医院渠道对于药企而言至关重要，不可或缺。线上低价药的出现，难免引发医院销售链条每一环节参与者的抵制，倒逼药企维价。
长期以来，医院药房和零售药房两条渠道并行，企业维价的真正压力就来自二者背后迥异的销售路径和价格形成机制。
指向零售药店的药品销售渠道很简单：部分大型药店从生产厂家直接拿货，通过连锁渠道层层下拨；也有一些小型药店，从代理商处拿货，成本会略高。在这样一个链条上，每一个环节的成本和利润相对清晰。
指向医院药房的渠道则要复杂得多。一种药品从药品生产企业出厂，最终通过医院进入患者手中，要经过如下步骤：首先必须保证该药品进入各地卫计委公布的药品交易招投标目录，因为所有公立医院的用药，只能从该目录中挑选；此后，该药品由生产企业交给省级代理商，再层层下拨给市级代理商及县级代理商；代理商将药品交给药品配送企业；再由配送企业送至医院；医生开处方，患者凭着处方在医院药房完成购药。
其中，最关键的步骤有三个，一是药品招标，二是医院选药，三是医生开药。
省级药品招标采购制度自2009年逐步确立。根据原卫生部发布的《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》等文件，除妇儿专科非专利药品、急（抢）救药品等特殊药品，大多数药品若要在公立医疗机构销售，须先进入当地省级中标目录，再由公立医疗机构在目录内选择、采购。
招标流程各地不同，但多数由卫生行政部门牵头，组成“招标办”，负责汇总医疗机构所需药品品种、规格和数量，组织药品企业投标、报价，综合评价申报药品。据多位业内人士介绍，期间会有包括药学、医学专家在内的专家库提供决策支持，每次评标专家从专家库中随机抽取产生。各地省一级的卫生部门下辖的招标办定期更新中标目录，即对药品进行招标，中标药品即形成中标价。
北方某药企驻广州办事处的负责人告诉财新记者，保证药品进入各地的药品交易目录，就需要一笔巨大的花费。“与招投标有关系的政府官员、评审专家，往往需要一一打点。送礼难以避免，甚至不小心就会踩着行贿受贿的红线。”他说。
在中国裁判文书网上，这样的案例屡见不鲜。比如：河南省新谊药业和上海凯宝药业在广东省的销售主管冯名伟，为了他代理的公司药品能够顺利进入广东省基药目录，曾找广东省卫计委药政处科长刘某帮忙，累计送给刘某好处费20万元银行卡和2万元加油卡；此后冯名伟又希望能够调高他代理的药品招投标价格，送给广东省卫计委办事员付某5万元银行卡和2000元加油卡。冯名伟于2017年12月18日被判犯行贿罪，判处有期徒刑一年，缓刑一年六个月。
一位曾经在药企工作多年的业内人士甚至对财新记者说：“所有的招标办，只要去查⋯⋯”
各地分别进行药品招标、各自定价的制度下，即便是同样品规的药品，也出现了明显的地区差价。同一厂家相同品规恩替卡韦在不同省份的中标价差异悬殊的案例，不过只是沧海一粟。除了一些价格较高的进口药能够保持各渠道价格的一致，几乎所有的药品都存在地区差价和渠道差价。不少国产“独家品种”药物价格不低，但也难免出现上述价差。例如，河南信心药业生产的健儿药丸，在江西和广西招标价分别为70元和35元，相差1倍。
