如前文所述，田雨发现重庆公立医院的恩甘定（恩替卡韦胶囊）价格远高于福建后，重庆卫计委进行了调价，并回应田雨称：“重庆的药物采购是沿用2014年的其他省份的中标平均价格。（卫计委）得到药物差距过大的消息，启用了对恩替卡韦的入市价动态调整。”除了福建广生堂生产的恩替卡韦胶囊，正大天晴生产的恩替卡韦分散片也一同降价。
但据财新记者在各地了解，这种向价低省份看齐药价的情况仍非普遍，并且一旦药品降价，药企方面往往开始“断供”，医院也不愿采购。田雨告诉财新记者，降价之后，家门口的二级医院就开不到恩甘定了，只能去稍远的一家大学附属的三甲医院开药。
不过，进入政府制定的药品招投标的目录并确保中标，仅仅是药品进入医院的“敲门砖”。
药品中标目录品类繁多，数量浩大。除国家层面制定的目录外，各地还有自己的增补目录。一个品规之下对应还有着不同价格的多个品牌药品。例如，在北京中标的9家企业生产的13种品规的恩替卡韦，仅每盒0.5毫克7粒（或片）装的规格，就出现9种价格，从46.84元到191.99元不等。
如此众多的品规，医院药房做不到包罗万象。选用哪些品种？多位不愿透露姓名的流通领域业内人士告诉财新记者，医院科室负责人甚至医生、药房主管和主管院长等都有话语权，根据各医院实际情况决策权重各有不同，有时科室提出建议，一般情况下药房可决策；一些干系重大的品种甚至由院长参与拍板。医院最终进了哪家的药、订货多少，都有玄机。财新记者暗访北京、天津多家医院，有科室医生也表示，具体品种最终的选购决策需要“问药房”。
药房选定品种之后，医院最终和相应的企业签约采购，每个医院有不同组合，在同一家医院，患者可自主选的空间很小。以恩替卡韦分散片为例，在北京，中国医学科学院阜外医院、中日友好医院等多家三甲医院多倾向于选用原研药，如博路定恩替卡韦片，一盒7片装的，定价为191.99元。不少医院则选择了其他品牌的恩替卡韦仿制药，如北京市延庆区大榆树镇社区卫生服务中心选用润众7粒装恩替卡韦胶囊，每盒55.79元；北京市朝阳区三间房社区卫生服务中心选用恩甘定7粒装恩替卡韦胶囊，每盒仅需46.84元。医药界业内人士倾向认为，原研药效果比仿制药好，但各家医院药房不同品规的价格和疗效信息，患者却无从全面了解和比较。
药品被医院选中后，仍不算形成了实际销售，最后一环发生在患者就诊时，由医生最终根据病情为患者开具药方。患者凭药方在医院药房取药，这才完成了从药厂到患者的一个循环。
而在医院开药时，医生推荐往往对患者的选择起决定性作用。一位医药电商处方药销售负责人也确认，作为处方药销售的“大头”，医院和医生的话语权至关重要，药厂会针对医院品种留出利益份额，以进行院内体系的“推销”。
家住湖北黄冈的26岁小范感染乙肝病毒十几年，2017年在天津工作时去医院定期检查，查出了肝功能异常，医生建议服用乙肝抗病毒药物。她对财新记者回忆，当时开了2盒7粒装的博路定，每盒190多元。当时小范已辞职，没有了收入，药费也不能报销。加之父亲也有乙肝，一家人每月光服药就要花掉1000多元，这令她反复提到生活压力，和治好病之后立刻去工作赚钱的迫切。小范说起为何当时开了最贵的一种恩替卡韦，是因为当时“医生直接开了博路定”，没有告诉她还有其他药效相同的低价仿制药可选，如今她只能继续服用，不敢更换更低价的品牌。
2月初，财新记者前往天津，找到当时开药的医生，询问为何只开价高的博路定，而不提供其他选项。医生答复说要问药房，医院只有博路定。药房工作人员则告诉财新记者，对药物品规的选择并不知情。
垄断下的加价：医院和医生拿大头
当药品从药厂经医院顺畅抵达小范这样的患者手中，药价最终形成了复杂的成本结构。若将医院药价结构层层拆解，多年医改化解不了“看病贵”的症结便由此窥见真容。
前述药品中标价，长期以来即为公立医院药品采购价。公开的原则都是挤干水分、降低药品价格。近两年的药品招标采购程序中，常见地方政府把“全国最低价”，作为药品中标的参考条件之一。医院在中标价格之上加上一定的收益率，就形成了医院的销售价。
2006年，国家发改委发布的《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》规定：县及县以上医疗机构销售药品，以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价，在加价率基础上的加成收入为药品加成。
新一轮医改启动以来，降药价、破除“以药养医”的呼声渐高，药品加成成为抓手。国务院、国家卫生计生委多次提出，公立医院要取消药品进价基础上不超过15%加成作价的制度，进一步降低公立医院的药品销售价格。2017年，全国所有公立医院开展综合改革，药价逐步“平进平出”。
不为患者所知的是，卫生部门看似费了九牛二虎之力砍掉的药品加成，并没能伤及“以药养医”制度的元气。
原因何在？多位在药品流通行业工作的人士，向财新记者证实了国产药品价格当中复杂的分配逻辑：假如一种药品在医院销售价格为100元，那么其从生产企业出厂的价格，往往不高于30元。在这100元中，其他能够公开描述的成本还有：省、市两层代理商，实际分别从中获得7元至8元；药品配送企业，从中获得3元到5元。
这意味着，这些明面上的成本和利润叠加，100元的药品，其真实的价格为50元上下，约合45元-50元。另外50元-55元的差价，则是行业内公开的秘密——一部分以各种回扣的方式，进入医院与处方相关的各级人士的腰包，另一部分则是医院的收入。其中给医生的回扣，以及用于打点科室主任、药械科主任、药事委员、药房采购人员，一共拿大约30元到35元；其余部分最多可达20元左右，是医院得到的隐形返利。
之所以称之为“隐形”，是因有关政策2003年早已叫停医药企业给医院的明折明扣，购药后若再给医院直接返还现金即为违规。此后，医院仍可从医药企业间接获得好处，如要求其对公立医院设备、基建等方面进行资助等。其中，最普遍的方式来自医院强行拖欠药商货款，事实上是从企业拿到一笔无息放贷。具体形式大同小异，货款拖欠时间长达一年左右的也屡见不鲜。一位不愿透露姓名、曾在药企工作多年的人士透露：相关个人会在结算时故意压款，还有就是医院改扩建或者引进设备挪用资金，尤其是改扩建的医院，几乎百分之百拖欠药款，“我们叫压批结算，压几批是医院财务人员说了算，企业是弱者”。
药企和医院之间因此产生的金钱纠纷也时见报端。2014年6月，珠海市医药流通行业协会曾曝光珠海几大公立医院拖欠13家医药企业天价货款，共计2.9亿元，一时闹得沸沸扬扬。医院平均欠款时间均超过半年以上，多的则超过一年，其中最大的一家公立医院拖欠药企货款达8100多万元，最严重的一家企业应收9000多万元收不回。
至于回扣，则主要由医药代表送出，他们将这笔钱的用途，称为“临床推广费用”。“一般是现金或者直接打到医生指定的银行卡上，没有发票。”一名医药代表告诉财新记者，这些费用全部需要依靠过票公司，实现“洗钱”。
所谓“过票”，指的是代理商需要把药品的流通过程进行“伪装”——真实的药品流通途径是代理商下拨药品，然而流通票据上的发票会显示，这一药品经过了若干个有药品经营资质的企业层层开出加价发票。“过一次票，大约可以加价20%；多过几次票，钱就洗出来了。”一名医药行业资深人士介绍说，“之前整个产业链，都在帮医生洗钱，医生不用承担任何风险。”
尽管各地都在严厉打击医生收受回扣的现象，但在真实的市场中，医药代表给医生的回扣，依然是“一分钱都不敢少”。除了回扣，上述医药电商处方药销售负责人透露，有关药企的医药代表还“可以通过学术活动、会议、保险公司等方式对医院和医生进行利益输送”，在一些外资药企越来越强调“合规性”的背景下，对于一些高价药品的营销手段，后者趋于普遍化。具体的方式，包括支付学术活动出国出差费用、讲演费等。
财新记者还了解到，由于公立医院的医生往往有发表论文和评职称等需求，非现金的“营销”手段还包括赠送学术培训的学分或帮助发表论文等形式。“因为学分是医生晋级的必要途径。”前述不愿透露姓名、曾在药企工作多年的人士说。
前述医药代表对财新记者说：“处方权在医生手里，如果医药代表给医生的钱给少了，这个医生可能下一个处方就开同类的其他药品。”
如此层层加价之后，医院药房药价居高不下，难以撼动。互联网药房频频出现的低价药，威胁的正是这环环相扣的整个链条。一个例子是，前文所述的田雨透露，重庆市跟恩甘定厂家谈判，药价大幅降低后，企业设法找到了他，要求他不要再将战火蔓延到其他省份。
如果是医院销售价为100元的药品，放在药店出售，其成本构成又将如何？
湖南某连锁药店负责渠道推广的人士告诉财新记者：假定该药品的出厂价为30元，那么省、市两层代理商将顺价加成15%，即两层代理商分别拿走4.5元和5元，药品将以39.5元的成本价进入药店，“一般药品生产厂家会根据药品在各区域的销量给出零售指导价，在这一成本价的基础上翻倍，也就是80元左右。”该人士称。
表面上看，药店的毛利率极高，但在实际中，由于市场充分竞争，药店往往会采用打折促销的手段。
“来药店买药的人，很多是老头、老太太，尤其是在三四线城市。”该人士说，这些人的行为与白领存在较大的差异，他们往往直接拿着药盒去药店买药，“包装不同都不行”；他们时间充裕且对价格敏感，经常是把周边所有的药店都问一遍价格之后，再去报价最低的药店购买。
一方面是没有医院渠道所必需的回扣，另一方面是药店有价格竞争压力，这使得药店的药品售价往往低于医院渠道。也因此，即便是药店这条渠道上的最终零售价一般比出厂价翻了一番，加价率达100%，“低价为王”的网络药价，加价率时常为50%，这样也能做到远低于改革后加价率为零的医院药价。
北方某药品生产企业驻广州办事处的负责人称：生产企业要求“维价”，主要出于两方面的考虑，其一是维护企业形象，“企业肯定不希望患者看到在医院买药这么贵，但在药店或者网上买就这么便宜”；其二是生产企业对药品的零售定价，是根据各省销售情况来确定的，“各省份的价格差异可能非常大”。一旦某药店或者互联网上的价格过低，就会出现各区域串货的情况，这意味着企业在医院的销售量将受到影响。
“洗钱”成本变明
尽管并非如药品生产企业所愿，但此前将销售价格为100元钱的药品，以30元的底价卖给代理商的做法，现在已经行不通了——医药流通领域的“两票制”改革，以及税收领域的“营改增”，正在引发药品生产企业的行业大变革。网络平台的低价药更猛烈地触动了医院这条渠道的奶酪。
在以往，生产企业可以将药品以底价销售给代理商，并开出对应的底价发票，这被称为“底价低开”模式。而代理商和医药代表通过“洗钱”的方式，给予医生回扣，“公关”政府官员等灰色行为，均与药品生产企业无关。开“底价票”还意味着，生产企业可以少缴税。
“两票制”改变了这种做法。所谓“两票制”，是指药品在流通环节中，从生产企业到流通企业开具一次发票，从流通企业到医疗机构再开具一次发票。2017年1月9日，国家卫计委印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》，宣告全国推行“两票制”的开始。
“这意味着，代理商被剥夺了对药品层层开票的权利。他们此前洗钱的所有发票，都要回到生产企业报销；销售回款也回到生产企业；在这种制度下，生产企业的销售模式，就由代理制变成了半雇佣制。”前述药品生产企业人士称，“与此同时，给医生回扣的风险，也将回到生产企业。”
简言之，“两票制”下，售价为100元的药品，此前生产企业只需要开出30元的发票，而现在需要开出95元。多出来的65元，需要全部计入企业的销售成本。这被称为“高开”销售模式。
对药品生产企业来说，“高开”销售模式意味着营业收入上升，这会增加企业税费负担。而在“营改增”之下，“洗钱”已经变得越来越难。
“以前多开几张票就可以，但增值税讲究发票证据链，必须有进项发票和出项发票。所以，洗钱的形式也发生了一些变化，现在多以咨询费、学术会议等名义来洗钱。”前述医药行业资深人士称，“以前洗钱一两天就可以洗出来，洗钱成本大约是11%到12%；现在洗钱，没有两个月洗不出来，而且成本已经上升到20%到25%。”
该人士称，“两票制”和“营改增”一道，改变了这个行业的销售方式，给医生回扣的空间的确正在变得越来越狭小，但在短时间内，这些灰色费用难以取消，只能由暗转明，计入企业销售成本。
在该人士的观察中，一些优质药品和独家药品，生产厂家已经开始大幅提价。比如，广东一家药品生产企业，近期将其旗下的某独家药品，售价从19.97元提高至67元。
这家企业的负责人在电话中告诉财新记者：该企业旗下药品，价格每年都会根据市场情况进行调整。关于上述独家药品大幅提价，他称，是由于“原材料和公司人工成本已经大幅上升”。不过，针对人工成本大幅上升的具体原因，他表示“不方便说”。一位医药界业内人士则对财新记者称，目前诸多药品生产企业，都在组建自己的销售团队。
那么，药品生产企业能不能依然以30元的底价，将药品直接销售给流通企业，从而避免给医生回扣？针对这一问题，诸多医药行业的人士非常笃定地告诉财新记者：不可以。“因为没有医生开处方，你就什么药品都卖不出。”一名医药代表称。
政策壁垒难破
另一个关键问题也由此产生：患者能不能拿着医生所开药方，去医院外的药房或者网络平台上，直接买到相应药品？在实践中，答案是否定的。
根据2007年施行的《处方管理办法》，只有经注册的执业医师和执业助理医师，才能为患者在诊疗活动中开具处方，而取得药学专业技术职务的药学专业技术人员即药师，应负责对医师开具的处方做审核、调配和核对。
相应的处方药，也需凭医师处方方能销售、调剂和使用。由于绝大多数医师在公立医院执业，尽管国务院、国家发改委等多次发文，要求医疗机构“不得限制门诊患者凭处方到零售药店购药”，应当按照药品通用名开具处方，保障患者购药选择权，但处方外流在实践中仍受阻碍。
从全国范围看，只有广西梧州等少数地方，由政府推动建立了连接医院、社会药店、医保等多方的处方信息共享平台，医生开出的处方经药师审核通过后，将直接上传至该平台，患者可自主选择任何一家平台药店线下购药。其他大多数城市还有赖于医院“自觉”。
直到2017年7月，据《华西都市报》报道，还有患者因不愿在医院药房拿药，遭遇医生拒绝出具处方，后患者将医院告上法庭，此事才得以解决。有些医院虽允许患者拿走处方，患者却无法在周边零售药店，买到同规格、同厂家生产的处方中提到的药品。
一家北京周边郊区药店负责人告诉财新记者，为维护医院利益或考虑不同消费渠道偏好，生产企业供给零售药店和医疗机构的药品剂型都不一样，即便同一厂家生产，也会让两个渠道的品规错开。
财新记者拿到的一份下架通知，暴露了上述不成文的“行规”。这份通知由江苏万邦医药营销有限公司发给“天猫、京东、药房网商城以及所有的中国医药电子商务平台”，要求对电商平台销售的“优立通”非布司他片在2018年3月底之前实行“线下规格下架”。这是一种痛风患者用于长期降低尿酸的药物。所谓“线下规格下架”，通知将药品的规格分为包含“临床、药房”的线上规格和针对电商平台的线下规格两类，明确要求两条渠道的销售不能重叠或重合，“所有线下规格禁止在网络平台上架销售和信息展示”，“所有线上规格禁止在门店销售和展示”，该通知还规定，线上规格必须统一为药企指定的价格和品种。
强制下架的行动也印证，网上售药平台的出现，一度可打破这种局面。在天猫、1号店等尝试网上售药后，内蒙古壹号大药房负责人张一告诉财新记者，“有些剂型的药在这个区域的零售药店买不到，但其他区域的药店可能有货，所以患者可以到网上凭处方买”。
在价格透明、竞争激烈的网上售药平台上，许多商家奉行“低价为王”的竞争策略。一名医药电商处方药销售负责人对财新记者介绍称，消费者通过搜索，能够很快找到低价网站比对药品价格。这样，在生产厂家维价前，患者常能买到价格远低于医院药房的药品。
如前文所述“优立通”非布司他片“线下规格下架”的原因，就在于线下规格在网络药房的售价低于许多省份的中标价。此前，据财新记者查询，7片装规格的，网络药房78元可买到。而同样7片装40毫克的非布司他，在北京和云南中标价为每盒96.18元，在上海为100.85元，在湖南为105元，在宁夏价格高达106.76元。线下规格下架后，患者进入网络售药平台，只能买到企业允许电商平台销售的惟一规格，按前述通知，14片装、每片40毫克的优立通非布司他片高达240元。
显然，如果真正放开处方药的线上销售，医院在处方药销售上的垄断地位也就受到挑战。
中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏曾在多个场合表示，放开零售药店在网上销售处方药，有利于倒逼公立医院改变“以药补医”、收取药品回扣的利益链条，让药品价格在充分竞争中趋向合理。
但2017年11月下发的一纸文件，似完全杜绝了这种可能性。当时由食药总局发布的《网络药品经营监督管理办法（征求意见稿）》明确提到，“网络药品销售者为药品零售连锁企业的，不得通过网络销售处方药”。紧接着，2018年2月，食药总局官网又挂出一则关于其下属单位南方医药经济研究所的招标公告《总局南方医药经济研究所网络药品信息和交易监测系统建设项目成交公告》。
上述公告核心内容为，针对处方药非法销售的乱象，官方将开始全天候检测网上药品销售平台。天猫医药馆、京东医药馆、360好药、药房网商城、八百方等主流药品零售平台全部在列，微博、微信等移动社交媒体及App也被列为逐步扩展范围。
至此，网售处方药在多番政策摇摆中，终于走向收紧。此前最早在2014年4月，正值移动医疗兴起之时，网售处方药曾出现解禁迹象。时任食药总局副局长的尹力，专赴广东调研医药电商监管与发展问题，首次探讨放开部分处方药网上销售办法。
之后没过多久，食药总局于2014年5月28日，发布了《互联网食品药品经营监督管理办法（征求意见稿）》。其中明确提到，互联网药品经营者可凭处方销售处方药，且准入第三方物流、单体药店也能网上牌照。这被业界普遍视为医药电商大步前进的号角。
但上述征求意见稿发布后，正式监管办法迟迟未见出台。当年6月，中国医药商业协会、中国医药物资协会、中国非处方药协会、国大药房、和平药房等十多家行业协会和知名实体药店零售连锁企业相关人士曾联名上书食药总局，以简单放开网上售药准入门槛可能导致假劣药品泛滥、药品运输储存条件难以符合要求、现有条件下难以对网上药店实施有效监管等理由，反对这一《征求意见稿》。
在2017年11月食药总局最新发布《网络药品经营监督管理办法（征求意见稿）》之前，政策趋紧已初现苗头。2016年6月，食药总局以网上售药监管环节缺失为由，叫停了所有互联网第三方平台药品网上零售试点，天猫医药馆等第三方平台都只能通过为其他电商导流的方式参与利润分成，无法真正实现平台化销售。
生产企业不断发出的维价通知，则进一步压缩着网上售药的空间。
“本来零售药店做的就是薄利多销，按生产企业要求提价以后，网上买药和医院药房一样贵，就没人来买了。”前述北京郊区药店负责人对财新记者说。
但是，一名医药电商处方药销售负责人告诉财新记者，如果网上售药平台的货源渠道有保障，就压根不会理维价的事情，有些平台的重点推广品种在维价期间，会根据生产企业要求调价，两三天后又调回来，直到被生产企业发现后再调，如此不断循环。
“狼来了”的游戏终究无法持续。就在上述《征求意见稿》结束公开征集意见之际，售药平台经历了寒冬。
药房网CEO钟毅告诉财新记者，他们现有业务遭受重创，目前正在进行转型，从B2C模式调整为B2B，还要追加投入方能上线，实现过渡。因为对未来放开处方药的政策预期降到冰点，多家售药平台经历了关店潮。零售药店关闭其开设的网店，仅在药房网商城上，2017年就达269家。
随着售药平台低价处方药，甚至是整个药店一个接一个消失，无论是吴海还是梁文，抑或田雨、李超等人，他们可能最终也只能逐渐回归到以医院开药为主的旧轨道。
已经结婚一年的梁文现在和妻子正在备孕，依旧是药不能停。他告诉财新记者，自己在医院和网购两种渠道所购药品并无区别。但因为当地一般药店和县医院都没有恩替卡韦，只有市三甲医院挂号看门诊才能开到，如果网售渠道切断，他必然又要隔两周便专程前往市医院挂号开药。而吴海则将陷入购药成本再翻倍的新烦恼之中。
作为乙肝病人，平时除了坚持治疗，还要小心翼翼保护着病情隐私。梁文深感生活远不像“普通病人”一样轻松。除了歧视，更直接的重压来自药价。他说：“还是药价贵，如果乙肝药物和普通药物价格一样，乙肝就是普通的病了。只要药品价格普通了，这个病也就普通了。”他能看到那一天吗？
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暗战网售处方药
“药品网络销售者为药品零售连锁企业的，不得通过网络销售处方药和国家有专门管理要求的药品。”“向个人消费者销售药品的网站不得通过网络发布处方药信息。”这是食品药品监督管理总局（下称食药总局）起草的《药品网络销售监督管理办法（征求意见稿）》（下称《征求意见稿》）第二章第八条及第十二条中的内容。
食药总局在同期发布的“关于此次《药品网络销售监督管理办法（征求意见稿）的起草说明中”指出，2017年初互联网药品交易服务企业审批（第三方平台除外）取消，拟开展互联网售药业务的企业大幅增加，监管对象增多，监管压力较大；此外，互联网药品经营的发展越来越快，参与主体和销售模式多样，销售地域广泛，监管能力和技术手段都跟不上。对此，业界人士却各有见解。
在争议声和担忧中，民间的尝试以或明或暗的方式，如同登上过山车，已经历了数轮起落。多年下来，行业对于撬动网上售药热情不减。
“最近两三年，企业以各种办法疏通医药电商的路子，合法的、违法的都在试，监管部门堵不住也管不及，舆论呼吁放开牌照的声音也越来越多。”一位京东内部人士对财新记者介绍说，他还是对处方药网售放开表示乐观。“美国已经有30%的药品都在网上销售了，这是大趋势，中国放开一定不会等太久。”
试点起步
数年前，三家试点平台的落地曾带给药品零售行业无限希望，认为拓宽网售处方药试点范围指日可待。
获得“互联网第三方平台药品网上零售”试点资格的三家平台是：2013年11月获批的河北慧眼医药科技95095平台；2014年7月获批的广州八百方信息技术有限公司八百方医药健康网购商城；2014年7月获批成为首个获得网上售药资质的综合电商企业的1号店。食药总局的公告显示，相关企业试点期约为一年。
公开资料显示，95095平台隶属于河北慧眼医药科技。为拿到牌照，阿里巴巴不惜砸重金。2014年1月，它斥资13亿港元入主中信21世纪，并同步签约协议，以300万元的总代价购入河北慧眼，以拥有B2C药品交易平台直销牌照。
八百方则是从建立之初就得到了广东省药监部门及南方医药经济研究所的指导。据多位业内人士对财新记者透露，1号店幸运抢先，源于1号店位居上海，得到位居改革前列、前卫开放的上海食药局的支持。
“牌照之难难于上青天。”一位京东内部人士对财新记者表示，医药电子商务准入门槛很高，将大部分电商都拒之门外，京东和阿里巴巴两大巨头都因此奋斗数年、波折无数。
互联网药品交易服务资格证书，是由食药总局给从事互联网药品交易服务的企业颁发的互联网药品交易服务机构资格证书，分为A证、B证、C证三种。其中拥有A证的企业只能作为“药品生产企业、药品经营企业和医疗机构之间的平台服务商”，不得向个人提供药品销售服务。拥有B证的企业可与其他企业进行药品交易。拥有C证的企业可向个人消费者提供自营非处方药品，即企业须拥有线下的零售药店。
但实际上，拥有上述证件的绝大多数是自建网站，流量小、产品不全。“B2C平台，也就是第三方平台，才是未来喷发的主流，但B2C平台只有规模电商才能做，在牌照受限的情况下，大家只能打‘擦边球’。”上述京东内部人士介绍。
为打通网上售药环节，阿里巴巴的天猫医药馆曾经历三起三落。2011年6月，天猫医药馆试水，仅运营18天，便被浙江省药监局以“没有网上售药资格”为名约谈整改，之后进入沉寂期。2012年2月1日，天猫医药馆再次调整上线，8天后，再度暂停服务。2012年2月27日，天猫医药馆第三次开张，阿里巴巴方面公开表示，天猫医药馆仅提供药品信息展示，消费者选中需要的商品后，将跳转到相应医药商的官方网站上完成交易。
京东也走出了一条迂回之路。2011年7月，在天猫医药馆叫停风波后，京东商城曾通过与九州通成立合资公司来获得有资质的经营权，但于2013年7月，京东退出与九州通成立的合资公司所有股权。“核心问题是刘强东希望发挥流量优势做医药交易平台，九州通想发挥医药资源优势做垂直和闭环，这就是跨界整合的问题。”上述京东内部人士分析说，IT企业与医药企业存在思路上的根本性差异，合作并非外界想象的那么简单。
低价求存
在价格透明、竞争激烈的网上售药平台上，“低价为王”的商业规律显得异常残酷。“所有的药品都是前两家价格最低的有销量，后面的一律卖不动。”上述医药电商处方药销售负责人介绍说，网络购物的特点就是消费者通过搜索很快就能找到低价网站进行比对。
网购处方药的流程并不繁琐，消费者在递交电子处方或纸质处方的照片之后，介绍症状，即可购买药品。第三方售药平台可将页面自动跳转到专业药商平台，药商平台在实体药店登记备案后，通过叮当快药、美团等O2O服务送货上门，或者通过寄送方式快递送药。
相较而言，O2O服务的需求量并不大，网上购药的消费者对于药品的供应速度普遍要求不高，而对价格更为敏感。这就意味着，对于专业药商平台而言，售药成本并不高昂，甚至不需要签约太多的实体药店，通过与一家大型连锁实体药店合作，就可以满足跨区域寄送药品的需求。
网售药品用户的画像以20岁-35岁的年轻人居多，一二线城市和沿海地区仍然是网上购药的主力军，尤其是北上广深四个城市，交易尤为集中。在网点较少、物流成本偏高的东北和西北地区，网上购药的交易额明显下降。
在网售平台上，大量处方药的售价只是医院药房的三分之一至一半，尤其是慢性病用药和常见病用药，价差明显。其背后的逻辑也很简单，处方药被分为两个体系销售，其中八成以上的份额进入医院体系，通过招投标进入医院药房，在获得医生处方后直接销售，另外不到两成通过社会流转走向线下药店和线上电商，通过处方外流的方式进行销售。在医院体系内，虽然15%的药品加成已经在政策明令禁止下被取消，但实际上灰色空间犹在。
与医院药房相比，售药平台的生存环境越发严苛。“每年营收都在翻番，但利润空间越来越小。”上述医药电商处方药销售负责人表示，在经历了两三年的低价竞争后，医药电商的利润已经走到了“下限”。
为吸引客流，很多电商平台甚至用药品价格倒挂来谋求用户黏性，不惜折损和赔本销售。“有的电商通过特殊渠道可以拿到低价产品，有的电商可以绕过中间环节直接向厂家要货，也有的电商是通过服务打包的方式不赚药品的钱。”上述医药电商处方药销售负责人介绍说，所谓“打包”，是将药品销售与咨询服务、保健品销售等关联起来，通过服务包整体销售求得利润。
药厂与售药平台的利益博弈也更激烈。几乎每个月，药品厂家都会针对网售平台发布维价通知，要求统一价格，否则将停止供货。但网售平台是否“听话”，又能“听话”多久，变数颇多。上述医药电商处方药销售负责人表示，网售平台价格体系的不同正在对传统实体销售造成越来越大的影响。
“曲线”售药
九州通、七乐康、岗岭集团等医药销售出身的公司则从药入手，从产业链的下端逆流而上搭建互联网医院的服务场景，最终落点还是药品销售。
自2011年起，排名第四位的民营医药零售巨头九州通就开始涉足医药电子商务业务。2015年，九州通开始重点布局网络医院，其全资子公司好药师与北京中环肛肠医院签订战略合作协议。好药师方面负责人曾对财新记者表示，与北京中环肛肠医院合作意在打破医院处方垄断，解决网售处方药放开后的处方源问题，为好药师网售处方药铺路。
2016年5月，另一医药物流巨头七乐康宣布与广州市荔湾区中心医院合作共建互联网医院，打造“医患药”闭环。按照七乐康的设想，互联网医院的赢利点包括诊疗费、物流、金融、药企推广等多个路径。
互联网医院成为撬动处方药销售最便捷的路径。2016年，贵州将互联网医院作为远程医疗的重要组成部分进行试运行，并将远程医疗纳入医保支付范围。随后，好大夫在线、微医集团、七乐康、九州通、寻医问药等十余家互联网医疗公司在贵州聚齐，并将贵州199家县级以上公立医院层层覆盖，抢夺病人、挖角医生之战日趋白热化。
但实际上，互联网医院能够带来的处方量少得可怜。“互联网医院流出的处方占比很小，是芝麻，还是实体医院的处方量比较大。”上述医药电商处方药销售负责人表示，互联网医院面临政策态度不明晰、实体医院支持力度不足等硬伤，而且互联网医院在医生资源、患者导流和平台搭建方面的成本都越发高昂，这使得“处方外流”的成本居高不下，对于医药电商而言，互联网医院的贡献并不明显。
无论电商平台如何“曲线售药”，其对实体医院的冲击仍然微弱，面对药企时也并不具备话语权。“规模太小。”上述医药电商处方药销售负责人表示，只要政策没有把实体医院处方外流的环节真正打通，电商平台永远都是医药市场的“边角料”。
辨析监管风险
《征求意见稿》试图进一步关上网售处方药的大门，一定程度上与监管者力有不逮有关。
“开放或者不开放，只是一个结论，重要的是梳理清楚，如果开放网售处方药，我们的配套措施，比如监管能力和监管手段能不能跟上。”首都医科大学卫生管理与教育学院副教授刘炫麟在3月初一次网络处方药经营管理改革专题研讨会上指出，除此之外，药师人才不足与药品物流配送体系尚不成熟，也是阻碍当前开放网售处方药的“现实因素”。
阿里巴巴天猫事业部-医药健康总经理康凯并不认同这些观点，“处方难以拿到、假冒伪劣药品、监管难度大，这不是互联网的问题，线下药店同样面临这些问题。”康凯指出，网售药品事实上比线下销售更容易追踪和监管，更能通过技术手段为百姓提供合法合规的购药渠道，“在阿里健康的平台上，从没有发生过一起销售假冒伪劣药品的情况。”
国家行政学院副教授胡颖廉曾在2014年6月于长沙举行的一场医药电商座谈会上表示，互联网并不是产生假劣药品的原因，完全放开或彻底禁止互联网药品经营都过于武断，需要做的是把正规市场培育起来。胡颖廉还曾在2017年11月接受媒体采访时表示，可引入第三方技术支持，监测网上售药存在的违法行为。
康凯认为，互联网技术为网售处方药提供了新的技术支持和可能性，比如通过电子处方等技术，更能验证处方真伪，追踪处方来源、使用次数等，比目前药店单凭纸质处方进行判断更简便易行。同时，药品的流通过程也将进一步透明化，过去产品问题仅有主管部门能够看到并提出意见，之后消费者人人都可以进行监督，有助于更优质的生产企业和流通企业脱颖而出。
另外，针对执业药师人员不足的问题，中国截至2017年2月，平均每万人口药师数为2.3人，与“十三五”国家药品安全规划提出的4人目标相比，还有很大差距，但康凯认为，“正是因为药学服务如此重要，药师资源如此稀缺和分布不均，才更适合由互联网来集中解决这一问题”。
纵观美国、英国、日本等发达国家，其政府对网售处方药的监管态度不一。发达国家普遍对互联网药品经营抱有宽容的态度。美国在2013年通过网络零售药品高达743亿美元，约占药品零售市场的30%，其中七成来自于网售处方药。即使如日本的网售药品政策相对保守，处方药互联网经营受限，政府也已建立起包括第三方药品互联网销售平台在内的网络药品发展模式，部分医药电商平台也正逐步探索推行处方药的O2O模式。
北京大学医学人文研究院教授王岳及其课题组在梳理了众多网络处方药经营的相关文献后发现，绝大多数专家学者都支持有条件地放开处方药网上经营。“美国已经有30%的药品都在网上销售了，这是大趋势，中国放开一定不会等太久。”京东一名内部人士，也对网售处方药的未来持乐观态度。可在政策壁垒突破之前，或许患者仍将受困于由公立医院垄断的处方药销售体系。
