急诊科来了个发烧的病人。
我们的老马值班。
33岁，男性患者，比较瘦，这是老马的第一印象。
发烧多久了？老马问。
差不多半个月了。患者精神不是太好，感觉有些虚弱。
发烧了半个多月，这句话让老马提高了警惕。一般的普通感冒发烧不会超过1个星期，顶多不超过10天，不大可能超过2个星期的，如果一种发烧超过2个星期，那就说明他不是感冒。老马跟身旁的规培医生说。
拍过片子么之前？吃了什么药？效果怎么样？最高体温多少度？除了发烧还有别的不舒服么？头痛？呕吐？腹痛？腹胀？胸闷？呼吸困难？小便有没有问题，小便疼痛？尿血？大便正常吗？老马一口气问了很多问题。
该男子姓袁，我们简称他袁某。
袁某从胸口掏出一张纸，这张纸竟然记录了他自己量的体温，虽然字迹不好看，但是能辨认，老马接过来一看，皱着眉头，最高体温39.2°C，那是4天前了，今早体温还有39.1°C。
老马让规培医生帮忙重新给袁某测量了一个体温。
沉吟了一会，听诊器靠近袁某胸膛，听了心肺，静静地。
老马收起了听诊器，说双肺听起来有点湿罗音，心脏没听到太特殊的，估计是个肺炎了，不是普通感冒。老马看着患者说，其实也在说给规培医生听。
肺炎跟感冒是有很大的区别的，感冒多数也是病毒感染，但感染部位一般局限在鼻部、咽部，所以患者会有流鼻涕、打喷嚏、咽喉痛等不舒服，一旦感染进入气管，那就是支气管炎了，如果再继续深入，侵犯了肺泡肺实质，那就是肺炎了。从这方面来讲，肺炎肯定是比感冒要重得多的。老马缓缓说道。
袁某告诉老马，这段时间看过一次诊所医生，拿了退烧药，没有拍过片。本来退烧了，没想到后面反反复复，加上人烧得有点晕乎乎了，胃口也不好，偶尔会觉得胸口有点闷，所以来医院看看。
老马点点头，表示知道，又问了几个问题，都是常规病史，患者都如实交代，没有结婚，没有生孩子，没有不洁性生活史等等，也没有乙肝、肺结核等传染病，这是规培医生问的。
初步考虑是个被耽误了的肺炎，肺炎你不吃抗生素是好不了的，要知道在没有抗生素的年代肺炎是会死人的，我们现在听到肺炎不觉得害怕是因为我们习惯了我们有抗生素的时代。老马转头跟规培医生说，目的是要大家重视肺炎的诊治，不可托大，搞不好真的是出人命。
先拍个胸片，做个心电图，把腹部、泌尿系B超一起做了，有些看起来是肺炎的患者，可能是胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎，说不清楚，难搞明白，检查是最靠谱的，你的手你的眼睛都不一定靠谱，不要太依赖自己眼睛，除非你真的有火眼金睛。老马笑着跟规培医生说，这句话也是说给患者听的，让他明白，检查是必不可少的，不是为了开而开。
袁某很配合，做了检查。
心电图出来了，没有太异常。患者说有胸闷，可能是心脏的问题，也可能是肺炎导致，既然心电图没问题，那就稍微放心，重点应该在肺这里。而且这么年轻的病人，一般也不大可能有心梗，但不排除有心肌炎。心肌炎也是容易漏掉的，它像感冒，但比感冒严重多了，必须要抽血化验心肌酶、肌钙蛋白，老马说。如果这些指标都高，那就意味着心脏细胞损伤了，如果都正常，那就排除心肌炎。
后面抽血查的指标中，除了白细胞计数偏高，其他的基本都正常，心肌酶、肌钙蛋白也基本是正常的。
胸片结果也接着出来了。胸片提示双肺有少许炎症。
看吧，问题应该是在肺了。老马指着胸片上的病灶，对身旁两个规培医生说。患者很可能十多天前就有肺炎了，但一直没有留意，当感冒治疗，不用抗生素，那是不行的。我们今天就得立马给他用抗生素，用左氧氟沙星吧。
能回家么？打完针可以回家么？袁某问。
那不行，还得留观一个晚上。老马说。安全着想。一般情况下不严重的肺炎是可以带药回家吃的，但老马觉得这个肺炎患者，比较虚弱啊，精神不是太好，老马觉得回家不放心，所以拒绝了他提出的要求，还可以提醒跟着的规培医生，看好他，不给他私自走掉了。
走了拿你是问。老马似笑非笑跟其中一个规培医生说，吓得他连吐舌头。
老马说，你看他现在似乎还好端端的，但一个肺炎患者有胸闷表现了，一定要警惕他可能会进展为重症肺炎，虽然他危险因素不多，但小心为好。另外，我们还是要警惕心脏方面疾病的，少跑动也是好的。
袁某知道回家无望，索性借了急诊室柜台上的充电宝，安安心心输液，准备住个晚上。
老马这回的警惕，真的救了他一命。
因为患者药都还没上的时候，危险就来了。
袁某刚躺下病床，突然就气喘起来，憋得整个脸都发青了。护士连忙喊老马，老马赶到的时候，患者正大口喘气，大汗淋漓。眼神都快迷离了。
出事了！
老马毕竟是久经沙场的老将，虽然眼前的状况来得飞快，但老马的应对也是非常迅速的。立即让几个护士帮忙给患者吸上氧气。同时吩咐规培医生准备气管插管、呼吸机等装备。抢救箱也被推了过来。
老马听诊器靠近患者胸膛，此时患者的呼吸音太乱了，加上有大口喘气的声音，根本听不到特殊的变化，但有一点老马是明确的，患者两个肺的呼吸音基本还是对称的，这就说明患者应该没有气胸或者肺不张，这非常关键。
要拍胸片肯定是来不及了，要做CT肯定也是来不及了。
患者一口气上不来肯定就完蛋了，眼看着患者嘴唇越来越紫了。老马一边准备气管插管，一边问身旁的护士，刚刚患者在干嘛了，为什么病情变得这么快。几个护士都说没有什么特殊啊，一直就在这里，没做别的。
来得太突然，大家都搞不清楚状况。
但抢救还是要立马安排的。
老马三两下就准备好了气管插管，没办法了，这时候患者严重缺氧，虽然原因还不是很明白，但肺栓塞、气胸、肺不张、心包积液等等老马还是要考虑到的，听诊不像气胸、肺不张，心包积液没办法听出来，呼吸音太想了影响心脏的听诊，只能靠心脏彩超了，但现在显然不能做彩超，必须先救命啊。
派人联系患者家属，通知医务科，还有请ICU过来会诊，我要给患者气管插管上呼吸机了。老马跟规培医生说。老马这时候额头上也冒汗了，不知道是紧张还是动作大引起。
患者昏迷过去了。一个护士大喊。
老马当然知道，老马现在就在床头，准备给患者插管。如果不在一分钟内把气管插管怼入患者气管，接上呼吸机，说不定患者很快就会因为缺氧而心脏停跳了。
老马没让众人失望，霹雳吧啦几下就把气管插管从口腔进入顺利放入了患者气管深处。几个护士见状立即过来把呼吸机接好。老马快速调节好参数。
噗嗤噗嗤，呼吸机开始为患者打气。
先给纯氧。老马擦了擦脸上的汗水后说。不知不觉，后背已经湿透了。
患者仍然是昏迷状态，呼吸仍很急促，但比刚刚要稍微好一些了，血氧饱和度从最低的70%提到了92%。再怎么调节参数，血氧饱和度都升不上去了。
这肯定有问题，老马寻思着。正常人血氧饱和度是100%的，很严重的肺炎患者血氧饱和度肯定会下降，但如果接上呼吸机给纯氧的话也能很快好转，像这个病人一直维持在92%的血氧饱和度，只能说明他非常可能是肺栓塞了。老马跟规培医生分析。
为了安全起见，老马再听了心肺，没发现多大问题。
应该是个肺栓塞，我们中头奖了。老马苦笑了一声，跟大家说。但现在肯定不敢推出去做胸部CT证实诊断了，只能等等，我们先把呼吸科、ICU医生找来再说，大家商量商量。我们这边负责先稳定生命体征。老马看着心电监护说了一句。心电监护显示心率120次/分，呼吸30次/分，血氧饱和度92%，血压102/77mmHg。
家属找到了，联系上了，正在赶来的路上。有护士说。
医务科也通知了，备案了。这是老马非常关心的事情，这么特殊的患者，生死线上，没有家属，非常容易出纠纷，医务科知道就好，让他们协助处理这块。
呼吸科医生来了，分析了患者病史，说患者昏迷了，现在也不好问情况，根据之前的病史来看，似乎没有肺栓塞的危险因素，没有下肢手术受伤史，也没有长期卧床，没有吃避孕药（女性病人）等等情况，好端端就肺栓塞了的情况比较少见，除非患者有一些先天性的因素，比如蛋白S/蛋白C缺乏或者抗心磷脂综合征等等，现在也不清楚。但从患者的发病速度、表现来看，的确符合肺栓塞表现，短期内气短、缺氧、呼吸衰竭，没发现气胸、肺不张情况，如果可能肯定是做个胸部CT增强扫描一看便知，实在不行，做个心脏彩超或者心电图也能看到一些表现，尤其是心脏彩超。
老马认同她的说法。再次做了心电图，抽血做了动脉血气分析。
这次心电图却有了意外的收获。
心电图看到了相对典型的右心压力负荷高的表现，I导联加深了，III导联出现了Q/q波，T波也导致了。专业的呼吸科、心内科医生一看到这个心电图，就会知道这可能是肺栓塞了，当肺动脉有栓子堵住的时候，整个肺动脉压力都会升高，进而会传递性引起右心压力升高，心电图就会有所表现。
这个应该是肺栓塞了。呼吸科医生看完这份心电图后做出判断。
可能得溶栓！但还是得进一步检查彩超或者CT确定了再用溶栓药，否则怕吃不了兜着走啊，万一搞错了呢，溶栓药下去虽然能把血栓溶解掉，但搞不好也会分分钟引起脑出血的，那就麻烦了。
ICU医生也来了，ICU医生来的还是华哥。
华哥看了病人情况后，基本也同意老马和呼吸科医生的判断。但患者眼下这个情况要做CT是不大可能的，除非你推着呼吸机跟着过去，但患者现在生命体征还在波动的，万一一颠簸出了大问题，就亏大了。
先去ICU吧，看看清楚情况再说，到时候我们自己看看心脏彩超，看看能不能看到肺栓塞的迹象，如果真是肺栓塞，咱们就考虑看。如果有别的发现，就再分析。先保住小命再说。华哥跟老马说。眼下患者最需要的就是呼吸机，但如果患者真的是大面积的肺栓塞，呼吸机也不是太管用的，道理很简单。呼吸机的工作原理是把氧气输入患者肺部，强制性输入。但如果患者肺动脉被栓子堵住了，没有血流过来，那就没办法进行有效的血氧交换啊，光有氧气不行啊，没有血流过来它就无法带氧气进入，没办法排走二氧化碳，患者还是会因为缺氧和二氧化碳潴留而死掉。
但不管怎么说，有呼吸机总好过有呼吸机，事实上患者上了呼吸机之后生命就稍微稳定一些了。老马说。如果确诊了，时机把握了，再溶栓把栓子溶解掉，恢复肺动脉通畅，应该还是有机会的，毕竟这么年轻。
问题是，这么年轻怎么会肺栓塞呢？而且还有发烧，发烧跟肺栓塞是不是有联系呢？一般的肺栓塞不至于发烧啊？但不能否认，肺炎也是可以发生肺栓塞的，虽然这非常罕见。
这是个大问题。
家属终于来了，医务科也出面沟通了，做了解释工作，同意先住ICU。
要不要顺路去CT室做个检查再上去？大家在琢磨。但看到患者血压有降低的趋势，华哥和老马就害怕了，算了，先上ICU吧，别死在CT室就说不过去了。
话虽如此，他们也知道一日不做CT一日都睡不着觉。但实在是现在患者太不稳定，纯氧吸入依然不是很能对付，血压又有往下走的趋势，真的是稍不留神就没了。
上到ICU。
家属是患者姐姐，患者尚未结婚，在广州租房子住，姐姐在这里打工，估计收入也不高，ICU对他们来说简直是噩耗。
呵呵，ICU对谁来说都是噩耗。
但ICU的存在，也的确把很多人的噩耗变成了好运，这也是很多人对它期待的地方。
患者迅速被安排到了一个独立的房间，各种监护设备都上了。
血压低了，先用升压药物维持着。
勉强能维持。
主任也来了，评估了患者状况后，也认为暂时不适合做CT，先自己做个彩超看看心脏情况如何。如果患者真的有肺栓塞，那么做心脏彩超也是能有所发现的。彩超能发现患者右心压力加大了，也可能看到肺动脉压力加大了，运气够好或者技术到家的话甚至能看到堵塞在肺动脉里面的栓子。
果真如此的话，诊断就板上钉钉了。
华哥把彩超机子推过来，跟主任一起看。重症超声虽然比不上专业的做超声的老师，但看个大概还是能应付的。
主任探头靠近患者胸壁，扫了两下，定格了，眉头紧皱着，说，华仔你看，患者右心室真的扩张了啊，压力是高的啊。
华哥凑近一看，主任说得对。
但没看到明显的肺动脉栓子，主任扫了几下后说。虽然没看到肺动脉栓子，但通过右心压力、肺动脉压力负荷增高了，可以间接认为患者还是存在肺栓塞的。
主任做了定论。
溶栓应该要安排。主任缓缓说，眼睛一刻不离开屏幕。
肺栓塞的溶栓，跟心肌梗死的溶栓是不一样的，虽然两个都是血栓堵住血管，但是心梗的溶栓药急迫得多，1-2个小时就要完成，否则心肌细胞就都坏死掉了，再来溶栓可能就没意义了。但肺栓塞不一样，肺脏是很多血供渠道的，肺动脉堵住了还有支气管动脉在供血，不至于那么快坏死，所以肺栓塞溶栓可以有14天的时间考虑。
但像眼前这个患者，这么严重，那也是不能拖的。栓子一刻不融掉它，它就时刻堵住肺动脉，患者还是极度缺氧，那也是够呛的。现在勉强维持是因为呼吸机给足了马力，稍微有风吹草动还是容易出事的。
溶吧，主任说。跟家属沟通好，说好可能出现的并发症，尤其是脑出血等等，要提到，别到时候真的把栓子融掉了却搞出个脑出血，那就亏大发了。
不过为了看准一点，还是让心脏彩超的老师过来吧，让他们指导指导，确认一下肺动脉高压及是否有血栓存在可能，这样我们也放心一些。主任交代说。
发烧怎么解释呢？主任。华哥有些疑惑。肺炎引起的肺栓塞么？患者没有肺栓塞的高危因素啊，肿瘤也没有，只有这个肺炎了。
肺炎的确不是肺栓塞的高危因素，但这个不好讲，得好好斟酌了。主任没有直接回复华哥。
主任，华医生你们看，患者这手臂怎么了？一旁的护士突然说了这句话，语气带有不可思议，显然是发现了不同寻常的东西。
主任和华哥顺着她指的方向，那是患者的手臂，肘关节附近。
主任和华哥一看，顿时吓了一跳。
哎呀，这个手怎么密密麻麻都是皮疹啊。华哥失声说道。
主任定了定神，沉吟了一下，说这可能不是皮疹哦，这说不定是针孔！部分针孔有点感染。
这话一出，所有人都惊呆了。
华哥也是惊讶不已。但再细致一看，还真的是针孔啊，密密麻麻的，在患者左臂肘静脉附近。
你看，患者右手也有很多这样的皮疹，还真的是针孔哦。护士又翻开患者右手袖子。
她正给患者更换病号服，发现了这些细节。
如果真的是针孔，那就不得了了。主任眉头缓缓说道，先别给溶栓。主任手挡在了华哥面前。
很明显，主任对当前的诊断和治疗有犹豫了。
他极有可能是吸毒的。主任终于把这话说出来了。
几个护士一听，马上松开手上的被子，忙去洗手，更换手套。
主任见状，说也不用太害怕。但要做好个人防护措施。如果他真的是吸毒人员，那么还可能会有性病或者艾滋病等等，这个可能性不高，但大家一定要小心，今天我们就完善这些检查。另外，华仔，主任回头看了看华哥。继续说，患者可能不是普通的肺栓塞啊。
最起码可能不是肺血栓栓塞。主任眯着眼睛笑着说。
华哥也早已经恍然大悟了，点点头，接着主任的话说，如果患者真的是吸毒的话，那么这个发烧可能跟这个引起的感染有关了，我们科前年就有过一个类似的病例，吸毒人员发生的感染性心内膜炎，引起长期的发热。而感染性心内膜炎会有心脏赘生物存在，如果是右心有赘生物，一旦脱落，也是可能造成肺栓塞的。
虽然这个可能性很小，但是说得通。主任说。
可是急诊科老马和我都听诊过患者心脏，没听到明显的心脏杂音啊。华哥忍不住发出疑惑。如果患者真的有这么明显的心脏赘生物，应该能听到杂音的。
那可不一定，首先赘生物不一定很大，另外患者当时呼吸这么急促，听诊容易受到干扰的。主任解释说。还是叫心脏彩超老师过来吧，让他们看看心脏，我们毕竟没他们专业，他们说不定能看到有心脏赘生物和肺动脉栓子的。我刚刚看的时候，就觉得右心瓣膜有点奇怪，但我不敢肯定，让他们帮忙看看就知道了。主任笑着说。
如果患者真的是感染性心内膜炎，那么脱落的栓子就是细菌团块和组织了，就不是血栓啊，那就不需要溶栓，溶栓药是针对血栓的，对细菌团块和组织团块是没有任何帮助的，这时候溶栓弊大于利啊。主任松了一口气后说，差点就酿成大错了。
赶紧做心脏彩超，CT延后吧。主任拍板说。同时问患者家属，知不知道患者吸毒这件事。
华哥马上就把家属找过来，问针孔这件事。他姐姐一脸懵逼，都快差点破口大骂了，我弟弟怎么可能吸毒呢。
华哥说只是怀疑而已，我们可以检测的，也问问你了不了解。
他姐姐说我们姐弟俩半年多没见面了，他以前绝对不可能吸毒的，现在我也不敢保证。她开始有点慌张了，后来告诉华哥，她哥哥是吸毒的。弟弟绝对没有，应该没有，可能没有。
华哥懂了。
是不是吸毒，找检验科或者医院外面的检测机构做毒理检查，用患者头发送检，一般半年内有吸毒的都可以查出来的。而且你弟弟两个手臂都出都是针孔，这个可能性相当高。
他姐姐都快瘫坐在地上了。
只求医生快点治好他弟弟。
华哥跟主任说，患者应该很可能是吸毒的。
主任动用私人关系，顿时就把心脏彩超的医生请了过来。
心超医生拿着探头仔细看了几回，说还真的是肺栓塞，肺动脉有栓子，虽然看得不明显但是存在的，心脏瓣膜主要是右心瓣膜长了赘生物，被你们猜中了。
主任和华哥听了后心花怒放。同时也深吸一口气。
好险！
既然这样，那这个栓子应该是细菌团块了，不是血栓。华哥重复了一遍。
留血培养，监测体温，上最强的万古霉素，不溶栓了。主任斩钉截铁地说。
患者如果真的是静脉吸毒者，那么这次发生的感染性心内膜炎很可能就跟静脉吸毒有关，感染的细菌最有可能就是金黄色葡萄球菌，因为这个细菌在皮肤最多，随时可能因为针眼而感染。这个金黄色葡萄球菌可能是耐药，也可能不耐药，但我们没有时间了，必须用最强的万古霉素覆盖它。主任分析说。
当天就上了万古霉素。
老马听说是静脉毒瘾者感染性心内膜炎导致的肺栓塞，起初都不敢相信，后来专门来ICU，看了患者，但看到患者双臂密密麻麻针孔时才确信了。
我靠，这年头吸毒的人真不多见了。老马嘀咕着说。贩毒真应该死全家啊。
当天晚上患者血压开始有所好转。
但还是发热。
直到第3天，患者高热转为低热。血压稳定了，呼吸氧合也有所好转。
这时候复查心脏彩超的时候，右心压力负荷有所降低，估计是细菌团块栓子有所溶解了，被打散了，所以恢复了肺动脉通畅，起码是部分恢复。
血培养结果出来了，阳性，就是金黄色葡萄球菌。
自此诊断再无疑义，患者一开始的发生就是可能这个感染了金黄色葡萄球菌，细菌入血，导致心脏内膜感染，心脏内膜发炎后会形成细菌团块，团块一不小心就会脱落，如果是左心内膜团块那是不会造成肺栓塞的，只会造成其他动脉栓塞。但如果是右心内膜细菌赘生物掉落，那就是肺栓塞了。这种肺栓塞，不是常见的肺血栓栓塞，而是肺细菌赘生物栓塞，所以不需要溶栓，不能用溶栓药。
只能依靠强力的抗生素，把细菌打散，才可能恢复肺动脉通畅。
才可能捡回一条小命。
幸运的是，患者的免疫四项、乙肝两对半结果出来都是正常的，艾滋病相关检查都是正常的。但即便如此，一开始华哥就嚷着要报警了。
