病例
小周是典型的北京大男孩，是个“大块头”男生。他因肾病来就诊，住进了我们的病房。有些话痨的小周对我说：“卓大夫，我就是有点蛋白尿，血压有点高，其他没啥毛病，以前身体也一直挺好的……”
他的管床医生撇了撇嘴，在旁边念起了他的病案：“男性，32岁，发现蛋白尿2年，血肌酐升高1年。24小时尿蛋白定量5克，血肌酐200μmol/L(微摩尔/升)，既往高血压5年，最高血压200/130mmHg(毫米汞柱)，未规律服用降压药物，血压控制不佳。体重120公斤，BMI(体质量指数)34。初步诊断：慢性肾小球肾炎，慢性肾脏病3期，恶性高血压，代谢综合征……”
小周虽然听不太懂管床医生说的这些医学术语，但还是从管床医生说话的语气和表情上判断出，他的病情比较糟糕。他笑了笑，摸了摸头对我说：“卓大夫，您看怎么办？”
诊断肾病的金指标——肾穿刺活检
我也向他笑了笑，告诉他需要先做B超，还要在B超下进行肾穿刺活检。
在这里跟大家解释一下，肾穿刺活检术简称肾穿，就是取出一点肾脏组织进行病理检查，是肾脏疾病诊断的金指标。
目前最常用的肾穿刺活检方式是在超声引导下实时定位进行的。
有点医学常识的人都知道，对于超声而言，“胖子”绝对是个灾难！这是因为肥胖的人脂肪太多，超声的能量大部分都被脂肪吸收了，导致出来的图像比较模糊，很多时候都看不清重要的组织脏器，即便是功力深厚、有着数十年肾穿经验的“老司机”也很难保证不会折在胖子手上。
检查化验、术前宣传教育，一项一项稳步进行，当一切准备就绪时，小周忽然紧张了起来，他反复问我，疼不疼？打不打麻药？我安慰他：“打麻药的时候会有些不舒服，你就听我口令，咱俩配合好，很快就会结束的。”
小周的肾穿很顺利，几天后，肾脏病理结果出来了：肥胖相关局灶节段性肾小球硬化合并恶性高血压肾损害。结合肾脏病理，我开始给他讲解他的疾病。
肥胖与肾脏疾病
肥胖让肾脏出现了“过劳死”
首先，小周的肾脏病与肥胖有非常密切的关系，换句话说，就是肥胖让肾脏出现了“过劳死”，在不堪重负之下，发生了肥胖相关性肾病，所以他出现了蛋白尿。
此外，他还合并了高血压，而且是恶性高血压，这进一步加重了肾脏疾病，导致了肾功能损伤，如果不能有效控制，就会进展至终末期肾脏病，也就是大家所熟知的“尿毒症”。
与此同时，肥胖还导致了血脂异常，出现了高脂血症、动脉粥样硬化等代谢方面的问题，所以小周还存在代谢综合征。而这些因素也会加重肾脏疾病的进展，增加心脑血管疾病和意外的风险。
小知识：肥胖相关性肾病
按字面理解，肥胖相关性肾病就是肥胖导致的肾脏疾病。肥胖使得肾脏血流量和肾小球滤过率增加，进而导致肾小球高灌注、高滤过和肾小球肥大，最终在不堪重负之下，出现了肥胖相关性肾病。
临床突出表现为蛋白尿，伴或不伴肾小管功能异常；合并高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、原发肾脏疾病以及睡眠呼吸暂停等疾病的患者更易出现肾功能损伤，并进展至终末期肾脏病(尿毒症)。
肾活检组织学改变主要包括单纯肾小球肥大、局灶性节段肾小球硬化或球性硬化，部分患者伴有肾小球旁器肥大。
从目前的研究及临床经验来看，肥胖相关性肾病属于预后相对良好的一类疾病，只要肥胖的病因能得到解决，大多数患者的肾脏病能够得到缓解甚至逆转；但仍然与肾脏病理类型以及患者是否存在高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、心脑血管并发症，和诊断之后BMI是否能降至正常范围(即减重)息息相关。
胖人治肾病——减重是关键
小周在听我说到“尿毒症”时，呼吸就急促了起来，忙问我：“卓大夫，那应该怎么办？我还有救吗？
我还这么年轻，我马上就要当爸爸啦，我不想这么早就得尿毒症啊！”
我非常严肃地告诉他，已经出现的肾脏结构上的改变是不可能逆转的，也就是说肌酐等指标不可能恢复到完全正常。但是如果进行合理干预，病情能得到有效控制，肾脏疾病是可以保持稳定并且部分恢复的。
对于他而言，治疗目前的疾病就需要从两方面入手：第一，减体重！第二，控制好血压！如果这两方面都能有所改善，肾脏疾病肯定可以部分恢复；但如果不能得到有效控制，那将来就可能发展到尿毒症。
另外，要想控制好血压，减体重是关键，体重能减下来，血压才能更容易被控制。所以，治疗肥胖相关性肾病的重中之重就是减重。
这次，小伙子没有笑，神情凝重地点点头说：“卓大夫，请您相信我，我一定能把体重减下来！请您给我制定治疗方案，我一定遵从医嘱！”
于是，我们给小周制定了详细的治疗方案，对血压、血脂及内分泌方面进行干预，改善机体内环境及代谢紊乱，并用药物纠正肾脏局部血流动力学异常，减少蛋白尿，减轻炎症反应，保护肾脏功能。
出院后，我看到他的微信个性签名修改成了：“水到绝境是飞瀑，人到绝境是重生！”而他也确实说到做到，在严格执行药物治疗方案的同时，采用低碳饮食，并配合运动及中医调理减重，效果非常显著。
现在小周每次来我们门诊复诊，都会先展示一下他的身材，告诉我又减了多少斤，又可以做什么样的运动啦……
确实，出院这将近一年的时间里，小周从一个120公斤的胖小伙，变成了85公斤的棒小伙。BMI从34下降到25，血压维持在130/80mmHg，24小时尿蛋白定量从5克下降到1.9克，血肌酐从200μmol/L下降到135μmol/L。
现在的他走路也不喘了，还能跑上几公里；神清气爽，也不犯困了，这在以前都是不能想象的……
我问他，减重苦不苦？他说，还是有些苦的，但是回家一看到小女儿的脸，就浑身充满了能量。“我要成为她强有力的依靠，她是我活下去的动力，我要看着她长大，她是我的‘小公举’啊！”他的笑容感染了我，我相信他能有毅力在减重这条路上坚持下去！
