年轻人是性生活的活跃人群，但是也要结合生活习惯进行综合判断病例的 HIV检测有无必要。
前段时间笔者一医生朋友吐槽长沙市某医院皮肤科的就诊经历。
起因系该医生朋友的朋友因数年前阴茎根部长出诸多白色珍珠样丘疹颗粒，不痛不痒，无不安全性生活行为，曾自己挤出白色小颗粒样物质，有出血，出血后自行愈合，愈合后皮肤仍为白色，与周围自然皮肤颜色对比明显。
曾找该医生朋友咨询过，虽他不是皮肤科专业的医生，但经询问病史后初步考虑为良性皮肤改变，或为珍珠疹，或为皮脂瘤或者其他良性皮肤改变，注意周围皮肤清洁和皮脂油质去除即可，无需任何医学处理，动态观察。
期间也多次找过该医生朋友，考虑到长沙的娱乐属性比较明显，于是建议其自购试纸测 HIV和梅毒，相关试纸均为正规途径够得，测试结果多次显示阴性。数天前因发现这些白色珍珠样疹有增大，自行挤压后出血后出现糜烂，医生朋友建议再查 HIV和梅毒，依旧提示阴性，于是建议碘伏消毒就可以了，如果不放心就测一下 HPV（人乳头瘤病毒）。
该患者便为了保险起见，前往长沙市某医院皮肤科就诊，要求测 HPV，但是医生看过后要求测HPV同时加测梅毒和 HIV，该患者认为反复多次测过梅毒和 HIV，结果均为阴性，希望医生能够先取消这两样检查，但是医生拒绝，说必须要做这两项检查才可以继续就诊，并声称外面的试纸绝大多数不准确，必须经过医院的检测才能认可。就因此问题彼此纠结2小时，最后只能通过投诉的方式，取消了该梅毒和 HIV的检测，但该科室的主任和该医生说，取消这两项检查可以，但是不会在 HPV结果出来之后给予该患者进一步诊治，除非把 HIV和梅毒测了之后才会给予诊治意见，态度十分的强硬，而该院接待投诉的人员也是全程热情接待，态度诚恳，但就是全程机械化、流程式答，主打一个不作为。
这个事情前后经过很简单，我们就从专业的角度来一点点分析这个诊疗行为中的问题。
1、该病例的梅毒检测有无必要？
首先了解一下梅毒是什么。梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染病，主要通过性接触传播，也可母婴垂直传播，也可通过接吻、哺乳、接触污染物等传播。主要在早期侵犯皮肤黏膜，晚期侵犯血管中枢神经系统和全身各器官，是一种复杂的全身性疾病。在获得性梅毒的临床表现中分为4期，一期梅毒主要表现为硬下疳，在不洁性生活后2~4周，表现为单个无痛性丘疹，迅速发展为糜烂，形成具有特征性的溃疡，上有少量分泌物，边缘和基底部可触及软骨样的硬度男性好发于龟头、冠状沟和包皮处。二期梅毒主要表现在梅毒螺旋体进入血液循环后形成菌血症播散全身，引起皮疹、骨关节病变、眼部病变、神经系统病变和其他脏器病变等，常在初次感染后4~10周出现，即感染后3个月。三期梅毒发生在感染后2年，为皮肤黏膜的溃疡性损害或者内脏器官的肉芽肿病变。
那么咱们总结一下梅毒的几个关键特点：1、有与梅毒病人和污染物的接触的病史；2、有特定部位的以硬下疳为特点无痛性丘疹；3、迅速和自发发展为糜烂，形成特征性溃疡，上面有分泌物；4、可触及软骨硬度；5、全身菌血症表现；6、感染3个月和2年都是关键时间节点；7、超2年感染未治疗者出现黏膜溃疡性损害和肉芽肿样病变。
了解了梅毒感染的特征，我们就这病例中的病例特点总结一下。
该患者有珍珠样丘疹表现，有自行挤破丘疹后出现的溃疡皮损，但是周边软，无硬结。该症状是无意间发现有3年，可能存在时间远多余3年，全身未出现过皮疹，无不洁性生活史，性行为安全。初诊该患者，发现存在皮损和皮损位置，的确应该考虑与梅毒感染进行鉴别诊断。鉴于梅毒属于传染性疾病，传染性疾病就具有传染病的三大关键因素：传染源，传播途径和易感者，三者缺一不可，否则不能考虑传染病。
该患者不考虑梅毒感染的理由如下：第一，该患者无冶游史，每次均使用安全套，对象无梅毒。居家为主，未出去长期住酒店，说明在传染源接触群体中归纳为低危人群，可暂时不首先
考虑梅毒感染可能；第二，该患者发现珍珠样疹已有三年余，真实存在的年份可能更久，此次皮损也是在发现三年后，不论第一期还是第二期梅毒根本不考虑；第三，该患者全身未出现过其他的皮疹，无全身表现；第四，该患者患处皮损是在疹子长大后自行挤破后出现，非自行破溃所致；第五，溃疡周边并无软骨硬度触感；第六，该患者多次正规途径购买的检测试纸均提示梅毒阴性。
诚然，梅毒检测的金指标不是试纸，但是作为排除梅毒的方法不仅仅只有抽血检验一种，通过病史询问，体格检查，流行病学调查等等诸多方式均可找到排除梅毒感染的高风险可能，为何现在梅毒检测只剩下抽血检测了呢？
2、该病例的 HIV检测有无必要？
年轻人是性生活的活跃人群，但是也要结合生活习惯进行综合判断。该患者私生活简单，社交圈单一，应当属于低危人群；自行正规途径购置的试纸自行检测也多次提示阴性，而且 HIV感染者在出现这种皮疹的同时，未进行血常规的常规检测，也没有其他皮肤改变，在没有其他伴随症状出现的溃疡和皮疹系因 HIV感染导致的可能性几乎没有，第一时间进行 HIV检测的实属毫无必要。
在没有其他伴随症状出现的溃疡和皮疹系，因 HIV感染导致的可能性几乎没有，（网络截图）
3、该医生在诊疗过程中有无诊疗问题？
该医生在诊疗过程中，首先就是病史询问并不仔细，其次就是查体不仔细，再次自身专业知识和专业技能并未达到与副主任医师级别相一致的水准，最后是缺少对患者的同理心，一味的站在自己的角度考虑，否则不会要求第一时间做梅毒和 HIV检测的。但凡多问患者几句就能知道该皮疹已超过三年，不痛不痒，挤出来皮脂样物质，挤破后出现皮损，皮损周围无硬结，与相关疾病发生时间有出入，而且这三年期间全身无皮疹，无发热，无皮损溃疡等伴随症状，通过基本的问诊和查体鉴别就能初步排除，至少不能把梅毒列为首要考虑的疾病哪怕担心病人撒谎，也可以和患者进行沟通解释，当下要考虑存在梅毒和 HIV感染的可能，需要进行鉴别，但本次就诊先完善最可能得HPV的检测，如果阳性可以先抗 HPV治疗，在治疗之后效果欠佳，再行该两项检查即可，如果阴性，则需要进一步排除梅毒和 HIV感染，如果阳性，就做相关治疗，如果阴性，则考虑为珍珠疹或者瘢痕，动态观察即可。所以按照诊疗流程，梅毒和 HIV的检测并非需要在第一时间予以完善。
另外从侵权责任法分析，该医生没有履行到位沟通与告知的义务，并未提供多种可行的诊治方案，由患者自己决定诊治方案，在一定程度上构成了侵权责任。
另外在某种程度上，可以通过问诊等排除的疾病，而予以要求患者进行该检查，也属于过度诊疗的问题。但是这个因为取证困难，也存在诸多观点，因此，过度诊疗的问题素来都是相关机构裁判困难的难点、痛点。
4、该科室主任和该医生声称不做该两项而拒绝下一步诊治有无问题？
该患者的诊断的优先顺序考虑首先应该是珍珠疹，其次是皮脂腺疾病，再次是瘢痕，接着是 HPV感染，最后才需要考虑梅毒和 HIV感染等。因此此次前往医院检查就是希望在多次自测 HIV和梅毒阴性后排除 HPV，倘若 HPV阳性，与梅毒和 HIV并没有直接因果关系，哪怕感染了 HIV和梅毒，合并 HPV感染，治疗梅毒和 HIV的药物并不能治疗 HPV，治疗 HPV的药物也不能治疗梅毒和 HIV。两者的治疗平行不干涉，不能因为不做该两项而拒绝诊治该患者，就属于侵权责任法中拒绝接诊的严重侵权，如果侵权行为成立，性质就极为恶劣了，涉及的是医疗道德的问题。
5、该医院安全科的处理过程有无问题？
作为医院的接待投诉的部门，四平八稳的接待也不能说不对，但是全程流程式对话，全程就是设计好的对话，最后的回复都是统一和标准化的：如果对本次处理不满意，可以依法依规，向相关部门，医学会等投诉，欢迎对我院进行监督。之所以存在这样的现象，其实还是公立医院在整个医疗市场中处于垄断地位有关系，而且这种技术垄断是不同于其他垄断的，它不容易被破，门槛极高。就算投诉到了医学会，或者卫计委等部门，最后还是请其他医院的医生进行讨论大家都是同行，就算有严重问题，也都是避重就轻的指出来，最后也就是板子高高的举起，最后轻轻的落下。哪怕进行法律诉讼，由于医疗门槛过高，专业技术壁垒极强，法院最终也是请医疗从业人员进行医疗行为的分析，医疗行为的分析和诊断思路的分析是两码事，医疗行为就是看对患者的侵权结果与该医疗行为构不构成因果关系，该案例根本不存在不良医疗后果，更难以让法院判过度医疗，这纯粹就是基于医生的医疗道德和医疗职业水准。而医疗纠纷和医患矛盾严重的当下，为了规避各种责任，只能通过过度检查来明确自己的诊疗行为的无差错。这也就是患者投诉无门，只能忍气吞声的原因。这也就是在当下的环境和体制下，接待投诉的部门，主打一个热情接待，平静沟通，无所作为。
6、导致医生如此医疗行为的原因是什么？
首先我们看看这位副主任医师的履历。本科毕业于湖南医科大学之后，最开始从事胸外科，后来在一家省内知名医院进修了皮肤科一年，改行为皮肤性病学专业，从事皮肤科专业数十年，现为副主任医师，发表了数篇所谓的论文，具体是不是自己亲自所写，是否数据真实均有待考证。
这反映的是中国一直以来的医师培养制度存在问题。大学本科毕业后定岗定科很随意，并且各级医院，尤其是内地的公立医院，水很黑，也很深。通常热门的挣钱的专业，如骨科，普外科，心内科，呼吸科，内分泌科都是当地有权势有背景的家族子弟占据。另外医师培养制度比较落后，虽然2010年之后大多数医院采用住院医师轮科培养制度，但医学生通过住院医师规范化培训轮岗之后取得相关执照和培训证，是根据医院当时在毕业时签订的用工需求定科，而不是职业测评和技能考核决定，而后在定科后一直从事某项工作，这项工作是否适合，是否恰当，并无相关程序进行评估。只有在自己不想从事该行业时，提出申请，通过进修、考研等方式改专业。
其次，皮肤科在医院的定位历来都是小科室自居，医院并不指望皮肤科成为医院收入顶梁柱，但是为了保住综合性三甲医院的牌子，必须设立皮肤科，自然皮肤科在医院的作用就属于边缘化科室，并不是举足轻重的部门，于是在人员配置上，自然不会很上心，有人搞就自然乐见其成。所以皮肤科的人员结构和配置在骨科、普外科、心内科、呼吸科等大科室面前那就是小巫见大巫了。
再次，虽然皮肤科并不是医院重视的科室，但是也是要遵守医院相关制度和要求的，例如门诊量的要求，业绩的环比同比计算和药品检查比的要求等，也都是存在的，为了完成一定的任务和业绩，并保证药品比例不能超标，检查和治疗费用肯定是能开尽开，提升检查与治疗费用不仅能够降低药品费用比例的同时，也能增加药品费用总量后者带来的隐性收入也是医生可观收入的一部分。
最后，也是因为医患矛盾加剧，国家出台的侵权责任法等相关法律制度逼迫医生必须多开检查来规避相应责任。侵权责任法规定，医师必须尽到注意义务。所谓注意义务就是所有可能与临床症状、体征相关的疾病都需要考虑到，并予以逐一排除。临床的问诊、查体都是主观性比较强的部分，只有实验室检查是白纸黑字的证据，在痕迹化盛行的当下，自然为了不让患者抓住漏诊误诊等把柄，自然多做检查成了医生的救命稻草。而医生也有意无意的忽视了侵权责任法中明确规定的“应根据病人的实际病情制定与之相一致的诊疗方案”条款，其内在含义也是防止过度检查、过度治疗。但是由于过度检查很难界定，而且事后审查定性也极具困难，过度检查而过度治疗成为成了中国医疗行业当下的顽疾，大检查大处方屡见不鲜。
7、该案例反映出当下中国的主要的医疗问题有哪些？
中国的医疗一言难尽，因为这是一个错综复杂的问题。
首先，中国的医疗投入在全球是出了名的靠后，也是全球仅有的几个未实现全民免费医疗的国家，这就导致个人在医疗诊疗过程中须
要承担了很大份额的医疗费用，尤其是门诊医疗费用几乎全部由个体承担。在全国经济普遍下行的当下，双十一的消费腰斩一般的下降，让阿里巴巴、京东等公司都不敢于公布当日销售额，全民对未来预期不看好的情况下，势必会全面压缩消费，其中就包括诊疗消费，能自行前往药店买药的就不会去医院看病，能去诊所解决的疾病绝对不会去医院解决，因为高企的医疗费用着实难以承受。医疗消费、教育消费和房地产已经一并成为压在中国人身上的三座大山，正是这些问题医疗机构和民众群体无形之间形成了难以逾越的沟壑。
其次，因为国家对医疗机构的投入过低，导致各大医疗机构必须自负盈亏。虽表面名为公立医院，其实都是以挣钱为目的，否则难以维持一家医院的正常运转。为此，医院每年都会为每个科室制定各自的营业目标，例如同比收治病人数比去年同期要超过10%，否则作为绩效部分的工资第二联就会被扣除。
再次，医生的工资一直保持30年前的标准，未能与时俱进，收入低，压力大，工作时间长，同学历的理工科专业毕业后的薪资是医生的好几倍，自然导致医生为了补偿自己原本应该得到的那笔合法收入，通过回扣、提成和红包的形式流进医生的口袋。这部分灰色收入给医生带来的负面印象加剧了民众对医生的敌视，尤其是最近几年医疗反腐中各大院长、科室主任在医疗行为中收受的贿赂金额让人瞠目结舌，进一步加剧了医患关系的紧张。而如第一点所述，很多人因为经济压力大，选择能拖就拖的策略，导致小病变成大病，进一步增加了就医负担和诊治难度，这部分病人就会把社会矛盾面的怒火，联合治疗效果不佳的不满，一股脑发在医生和护士身上，导致医患矛盾日益激烈和尖锐，对医疗行业的发展极为不利。
接着，便是医务人员的圈子文化，为了完成医疗技术垄断的利益最大化，圈子文化在全国医疗界极为盛行。同圈子的人，在医疗课题申请、医疗责任的专家判定、病人转诊、技术分享等方面能够得到圈内人的各种照顾；而圈外的人，因为技术门槛问题，尤其是在发生医疗纠纷之时，根本无从得到正确的真实的信息，让病患认为不公正的结局，最终只会在某一天反噬医疗群体，随着经济下行周期的延续，收入锐减的病患，与高高在上医务人员的冲突，迟早有一天会集中爆发。
而后，医务人员已经脱离了传统的医疗行为，进入了一个以检查、检验为基础的新医疗行为的怪圈中来，这除了是为了迎合“侵权责任法”要求的取证方便外，更多的是作为头部医学院附属医院长期以来重科研轻临床所导致的必然结果，正如湘雅二医院的某领导所言，当今的大医院，是一群养老鼠的医生指挥给人看病的医生如何看病，是一群实验室医生为临床一线的医生划定诊疗框框。于是乎现在很多医生听不出来心脏的微小杂音，扣不出来肺部的小空泡，触不到肿大的腹膜后淋巴结，最最基本的查体能力早已大打折扣，基本的鉴别诊断推理能力退化，而各项临床检验检查驾轻就熟，“如数家珍”。极不重视问诊、查体和逻辑推理；与此同时，随着医院医务科对“侵权责任法”关于医疗侵权的条款的不断培训，各大医院的医生越发重视的是如何自我取证，避免今后的医疗官司。重视各大指南，而不是根据实际情况，因地制宜。各大指南是各大顶尖的医疗机构制定的希望能够规范诊疗的建议，并不能作为临床看病的铁律，而且按照指南治疗，费用支出也是非常可观的。例如最新的关于幽门螺旋杆菌的治疗其中一条是，只要发现存在幽门螺旋杆菌的感染就必须清除，也就是两种抗生素+PPI抑制胃酸+铋剂保护胃粘膜。其实对于大部分人，治疗后，因为和其他人聚餐再次感染，复发率很高。参考国外指南，并未如此建议消除幽门螺旋杆菌，其实国内之所以如此推荐，更多的猜测是技术垄断下的资本介入，被资本攻破的专家话语权之重，足以影响全国的方案制定。还例如一个冠心病病人，右侧冠状动脉中段狭窄仅50%，按照指南要求，是不符合支架植入指征的，于是医生建议保守治疗，但是患者出院后由于工作需要承担一定程度的体力活动，心前区沉闷的症状是时刻存在，带来的生活困扰并未缓解，因此与患者沟通后植入支架，出院后生活质量得到改善。但如果患者前往鉴定机构进行过度治疗的医学鉴定，该医生的诊疗行为按照指南规定是存在一定程度的侵权的，所以该医生完全是在赌病人拿着自己的良心不去做鉴定告自己。其实美国早已有研究表明，所有的指南均不可能覆盖临床中的全部情况，能有70%左右的适用性都已经是相当好的指南了。专家的话语权和资本的幕后推手，让指南成为了各大医院避免医疗纠纷的救命稻草。
综上所述，中国的医疗存在的问题着实太多太复杂，而且各问题之间盘根错节，牵一发而动一身，除了医疗投入的根本问题，还有诸多的问题亟待解决，这不仅考验的是智慧，更多的还是勇气和胆识。
(文章只代表作者个人的立场和观点）
