胡佳（化名）是一线城市三甲综合医院的麻醉科医生。和大家普遍想象的不同，胡佳所在的医院，产妇选择无痛分娩的比例是100%。
而在19年前，这个数据还只有1%。据不完全统计，2004年前仅有不足1%的国内产妇享受到分娩镇痛，即使在较发达地区分娩镇痛率仍不足10%，而在边疆偏远地区，分娩镇痛更是一片空白。
数字的巨变并非偶然，背后是麻醉医生工作量的指数爆炸。为了提升无痛分娩率，胡佳所在的医院设置当班麻醉响应机制，“只要产科一个电话，你就得立马放下手上的事情，随时准备赶过去。”
从1%到30%，麻醉医生全面无休
分娩疼痛，是一项横亘在女性生育面前跨不过的关。剖宫产曾是中国产妇规避顺产疼痛的无奈解法。
2010年，世界医学权威杂志《柳叶刀》发布报告称：中国产妇的非医疗指征剖宫产率高达46.2%，是 WHO提出的剖宫产率警戒线15%的三倍有余，位居全球第一。
此后，对剖宫产和无痛分娩的认知建立经历了一个过程。2022世界镇痛日，根据国家卫健委分娩镇痛试点专家工作组组长米卫东介绍，分娩镇痛试点医院的无痛分娩率从2017年底的27.5%提高到了2020年底的53.2%，但较发达国家分娩镇痛普及率（80～90%）相比仍有距离，全国平均普及率仅达到30%。
在2年后的现在，一些医院无痛分娩率已经“赶英超美”。“不完全统计，我们现在无痛分娩率平均能有70%多，多时能超过80%。”浙江南部一家县级医院妇产科护士长黄丽华（化名）提到。
这与此前极低的数据形成强烈反差。在这期间，医生扛起了大旗，而其中麻醉医生的角色举足轻重。毫不夸张地说，目前，我国分娩镇痛事业的爆发性增长已经榨干了本就羸弱的麻醉科人力储备。
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为了提升无痛分娩率，胡佳所在的医院设置了 on call的麻醉响应机制，“无痛分娩和其他的手术不同，并没有一个确定的时间。运气好一点，产科会给我们打个电话，说今天可能会有几个无痛分娩。但更多的时候，都是一个猝不及防的电话告诉我们，尽快去产科做无痛。”
一线城市的大型三甲医院外科手术量极大，麻醉医生本已处于短缺状态，手术台上做到晚上八九点也是常有的事。但无痛分娩麻醉响应机制的出现，更是为本已极不规律的麻醉医生添一笔混乱。
在基层医院，这样的 on call则是24小时的。黄丽华要面对的，不仅仅是上班时间的随时传唤，还有24小时的待命，“我们医院在两年前无痛分娩率只有30%左右，只有在麻醉医生在的时候才会开展无痛分娩。工作日晚上不开展，周末不开展，节假日不开展，产妇只有‘运气好’，才有可能打到无痛。”
两年来，为了提升无痛分娩率，黄丽华所在医院365天24小时无缝开展无痛。
由于每个产妇体质不同，所需的麻醉剂量有时存在着很大的差异，打完无痛之后常因麻醉深度不够需要增加剂量。但由于麻醉医生资源紧张，他们经常在陪产中缺席：“按照规范，无痛分娩应该是要有麻醉医生陪伴的。但现在因为麻醉医生太忙，往往打完麻醉就离开了，后续的观察就交给助产士。”
从黄丽华目前的临床诊疗中来看，无痛分娩会导致产妇的产程相对延长，有一些白天分娩的产妇拖到晚上后，增加了夜班医生护士的工作量，但相应的收入却没有提升，“一线医生、护士及助产士有时也颇有微词。尤其对助产士来说，麻醉师打了无痛之后，所有的产程观察全部是产科助产士做的。”
但从麻醉医生的角度出发，这样的要求有些“无理”：“200元，让你晚上从家里起来到医院打个无痛，你愿不愿意做？如果这200元再好几个人分，你干不干？”
一笔“不划算”的账
邱敏（化名）是一名产妇，也是一名妇产科医生。在她看来，近几年科室无痛分娩率的变化，是一场用人力堆叠起来的提高，“没提预算、收入等成本核算，像在耍流氓。”
无痛分娩是医疗系统对产妇的“投资”，但每家医院都有一本难念的经。
广东一家综合医院的妇产科医生林希（化名）表示，三甲公立医院医疗质量管理考核要求各医院提交本单位的无痛分娩数据，但医院并不会对此作出明确的业绩指标要求。
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综合性医院习惯用麻醉医生的工作时间来投资，但这会触及饱和的极值。林希认为相比于妇幼保健院等专科医院，麻醉资源可以向产科倾斜，麻醉医生兼顾产科相对容易，综合医院的情况更不乐观。“大型三甲综合医院，外科手术和有创性治疗例数多且复杂性很高，对麻醉的要求很高，因而麻醉资源兼顾产科相当困难。”
“只有部分分娩量相对较大的医院，以设立产房轮班麻醉医生的方式，派驻麻醉医生在产房上班，但专门派驻产房的麻醉医生往往需要兼顾产房所有的麻醉操作，工作强度大，加上产科病人情况瞬息万变，且很多产妇临产都在夜间特别是后半夜，导致麻醉医生经常需要夜间工作。”
在长时间的工作和高压的环境里，麻醉医生就像一块夹心饼干。“有时会出现麻醉医生因无法负担工作或心理精神不能负荷，拒绝派驻产房而导致无痛分娩工作开展受影响。但这实属无奈。”林希解释道。
人力极值是一个问题，意愿度则是另一个问题。与麻醉医生稀缺导致“不能干”问题略有不同，基层医院麻醉则更多面临“不愿干”的窘境。由于高危病例少，基层麻醉紧缺问题较大型三甲医院相对和缓很多，但对于无痛分娩，麻醉医生的积极性同样不高。除去工作强度大、时间不规律，获得的报酬较少是另一个阻碍。
胡佳所在地区的政府对医院提出“无痛分娩总费用”的定价要求，“24小时 on call做一例无痛分娩，麻醉医生能拿到200～300元，有点吃力不讨好。如果我们有选择，我们也不愿意干。但医院有压力，医院把压力给到科主任，科主任就给到了我们。”
对此，林系解释道，虽然一些医院会采用将无痛分娩纳入特需服务，或由产科分出部分收入给予实际参与了无痛工作的麻醉医生，但总体来说，麻醉医生很难获得与其工作相称的酬劳，“这是麻醉医生参加无痛分娩的积极性始终不高的一个重要原因。”
《天空的另一半》中，作者无奈地写道：“孕产妇的投资，不可能跟其他种类的卫生工作一样符合成本效益原则。”
回到计算的源头，邱敏认为这不仅对医生个体来说是一笔“不划算”的账，对医院来说也是一样，“作为产妇，这对我来说是一种获利。但站在另一面，我所在的医院一个无痛分娩收费200元，有时候医院甚至需要倒贴医生的技术劳动费。”
“尽管我们不能只用经济效益计算患者受益，但考虑到医院需要自负盈亏，而长此以往剖宫产的减少也是一种盈利的减少，如果持续通过人力代换来压成本，总归是不现实的。”甚至，邱敏认为这还会带来另一个问题：“提高的这些数字背后，每一个1%都体验到无痛了吗？”
产妇：我还是“痛”
邱敏自己作为产妇生育的时候就遇到过这样的问题，尽管从最开始就已经沟通无痛（原则上临产就可以打麻醉了），但实际等到分娩开始一段时间后，麻醉医生才匆匆应需赶来分娩室。
“我很难形容那种疼痛，仿佛是千斤巨石的来回碾压，又像是间歇性的抽打。但更难形容的，是我情绪上的无所适从：明明约了无痛，却还是要承受完全未干预的一段分娩进程。”
对许多女性，尤其是初次分娩的产妇来说，在不使用分娩镇痛时的痛苦常被认为是“非常严重”或“不能忍受”的[3,4]。严重的分娩疼痛与过度通气、血压升高、胎盘血供减少等不良反应相关[5]。分娩镇痛可显著缓解分娩疼痛，一项纳入了一万余人的回顾性研究显示，硬膜外麻醉可将中位疼痛值从7.0降至0[4]。
邱敏认为，无痛分娩率提高的初衷是为了产妇整体的分娩舒适，但现在高比例的无痛背后，产妇实际面临的疼痛依旧存在：“有时候，仅仅到‘使用’这一步还远远不够。”
同样作为女性，护士长黄丽华也直言道，“虽然医院的无痛分娩率上去了，但实际上有时即使打了无痛，产妇的镇痛效果也并不理想。因为麻醉医生并没有时间留下来观测产妇的实时情况，而助产的临床干预总归有限。”
陪伴分娩（Labor companionship）是影响产妇分娩舒适的另一重要因素，指的是在产妇在整个待产和分娩过程中一直有人陪伴，为产妇提供精神支持、应对疼痛策略以及分娩进程等相关信息[6]。研究显示，陪伴分娩与更高的阴道分娩率、更高的产妇满意度、更短的产程、更低的剖宫产/辅助阴道分娩率、更高的五分钟 Apgar评分相关[6]。
现实中，由于麻醉医生和助产士不足，很难做到陪伴分娩，这也导致了许多产妇在待产过程中有不受关注、不受重视的感觉。林希说道，“不少女性认为分娩过程中如果没有家人、超过2个以上医护人员专门服务，会有强烈的无助感，增加分娩过程的不适和不愉快体验。”
“实际操作中，家人陪产有可能涉及违背基本医疗操作原则如无菌操作的可能，而2个以上医护人员专门服务，在现有产科工作环境中更是基本不可能做到。”
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单独生产的时候，王晓晓（化名）在日记里记录下了第一次待产的场景：
“起初，待产室比我想象的安静。没有家属陪护，也意味着没有家属吵闹。我也没有预想中那么紧张，大家都安静地躺着，有时会发出一些用力的呼吸声，但没有上演电视剧里叫唤的混乱场面。只能偶尔听到坐在电脑旁的医生敲击键盘，和护士偶尔发出的器械碰撞的声音。
只不过，这样的安静在后半夜被打破。临时转进来的孕妇状态看起来很糟，因疼痛发出持续的哼唧、叫唤，虽然她没有大声喊叫，但我们却能从她的声音中听出声嘶力竭。
听护士和她交流的意思，她也和我们一样选择了无痛分娩。只不过，护士说她没和我们一样“赶上好时候”。因为刚才给我们打无痛的那位麻醉医生，现在正在手术台上处理一例急诊手术。
燥热的空间里，我们都有些烦躁，但还是互相安慰着，“等等就来了。”再过了一会，我就被推走了，无从得知后面的情况。
可直到后来我才知道，这家医院当晚值班的麻醉医生，竟只有那一个。”
无痛分娩，革命依旧未成功。
致谢：本文经浙江省人民医院妇产科主治医师仲子星专业审核
策划：carollero｜监制：gyouza
题图来源：视觉中国
参考资料：
[1].丁香园《400万台不该开展的手术背后，是他们“治病还要倒扣工资”的魔幻现实》
[2].丁香园《这可能是关于母亲最伟大的医学发明，但中国只有1%产妇享受过》
[3].Ranta, P., et al., Maternal expectations and experiences of labour pain–options of1091 Finnish parturients. Acta Anaesthesiol Scand,1995.39(1): p.60-6.
[4].Melzack, R., et al., Labour is still painful after prepared childbirth training. Can Med Assoc J,1981.125(4): p.357-63.
[5].Gilbert J Grant, M. Pharmacologic management of pain during labor and delivery.2023 Sep30[cited2023 Mar6]; Available from: UpToDate.
[6].Bohren, M.A., et al., Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev,2017.7(7): p. CD003766.
