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心源性脑梗死——一种更严重、死亡率更高的脑梗死 要如何预防?

脑梗死主要分为两种类型,一种是脑血栓形成,就是大脑的动脉首先形成动脉粥样硬化,然后硬化斑块破裂,形成血栓堵塞脑动脉,这种脑梗死和心肌梗死的原理是差不多的。另一种则是脑栓塞,也就是其他地方形成的栓子跑到脑子里,堵塞大脑的动脉造成的脑梗死。

心源性脑梗死,顾名思义就是因为心脏的原因造成的脑梗死,属于脑栓塞的一种,占所有脑梗死的14%-30%左右。虽然所占比重不大,但是心源性脑梗死往往比一般的脑梗死更加的严重,死亡率、致残率以及复发率都更高。今天,主要给大家科普一下心源性脑梗死如何预防?

心脏的栓子跑到脑子里

心源性脑梗死是如何形成的?

心源性脑梗死形成主要包括三种原理:

1、血液流的慢了,导致心脏内血栓形成并且脱落,跑到脑子里

各种疾病造成心脏的扩大,比如扩张性心肌病、严重的心脏衰竭

发生房颤,心房不规律的收缩

心肌梗死后,左心室室壁瘤的形成

2、异常瓣膜表面的附着物脱落,跑到脑子里

心脏有左右心房和左右心室,心脏的瓣膜就门一样,把心房和心室隔开。二尖瓣是左心房和左心室之间的门,三尖瓣是右心房和右心室之间的门。另外,左心室射血到主动脉之间也有一扇门,叫做主动脉瓣。右心室射血到肺里面,也有一扇门,叫做肺动脉瓣。因此,心脏一共有4个瓣膜,如果出问题了,瓣膜上就会长东西。

比如,年龄大了,瓣膜用久老化了,医学上说退行性变。老化后瓣膜就有可能钙化,表面出现钙化物。

发生感染性心内膜炎,瓣膜上也会长赘生物。

如果瓣膜换成了人工的瓣膜,抗凝药没吃好,就容易长血栓。

圈内为心脏瓣膜

3、体循环静脉的血栓跑到脑子里——矛盾栓塞

根据人体血液循环的路径,体循环的静脉里面的血栓是进入右心,然后流到肺里面,堵塞的肺的动脉,而不会达到脑子里。因此,叫它矛盾栓塞。

但是如果左右心房有通道,比如房间隔缺损或者卵圆孔未闭,就有可能从右心跑到左心,然后顺着血液循环,跑到脑子里。

其中房颤是造成心源性脑梗死最最危险的原因,占到全部心源性脑梗死79%以上。因此,预防心源性脑梗死,最需要预防的就是房颤。

房颤患者,如何预防脑梗死

一、什么是房颤,为什么会形成血栓

房颤是最常见的心率失常,我国30-85岁,房颤发病率0.77%,80岁以上房颤的患病率达到30%以上。房颤最主要的并发症就是脑梗死,每年发生脑梗死在5%左右,是没有房颤的人的2-7倍。

正常的心脏收缩是有规律的,心房先收缩,然后心室收缩。每次收缩,所有的心肌细胞相当于万众一心,力往一处使,而房颤呢?相当于每一个心房肌细胞各自为政,每个细胞所用的力都不一样,导致细胞间的力相互抵消,处于无政府状态,这样心房收缩相当于无用功。

发生房颤后,血液流动的速度在心房内也变得缓慢。这样就容易形成血栓,左心房有一个部位,像耳朵一样,向外突出,叫做左心耳,这个部位是最容易形成血栓的地方,90%的房颤血栓来自这里。

二、房颤患者,如何预防心源性脑梗死?

房颤导致的脑梗死更加严重,致死致残率高。因此,预防房颤导致的脑梗死很重要。这里主要讲2种方法:

第一种方法:规律的抗凝治疗

血栓是血液凝固形成的,抗凝治疗就是防止血液凝固。抗凝治疗目前主要有两类药物可以选择,华法林和新型的口服抗凝药(达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班)。

抗凝之前需要对患者进行缺血性卒中(脑梗死)风险评估,因为有的人是不需要抗凝的。

房颤患者卒中风险评估:

如下图所示,为房颤患者需要进行的评分,一共8个项目。总得分男性≥2分,女性≥3分,需要抗凝;0分,不需要抗凝;得分1分的话,可抗可不抗,具体看情况。

图1:CHA2DS2-VASc评分

评分后相应的每年卒中的风险

先说华法林:

华法林可以使脑梗死的相对危险性下降67%,全因死亡率降低26%。但是华法林有不好的地方,华法林要发挥作用,需要把指标INR维持在2-3之间。因此,需要定期的复查,每个月至少1次。

另一方面,华法林容易受食物、药物这些因素影响,INR维持在2-3之间有时会比较困难,INR低了效果不好,INR太高了,容易出血。

所以,尽管华法林效果还可以,但是国内房颤患者接受抗凝的比例仅有10%,就是使用了华法林,INR达到2-3之间的达标率也比较低。

再说说新型的口服抗凝药:

跟华法林比较,新型口服抗凝药就显得比较可爱了。首先,预防脑梗死的效果不比华法林差,甚至更好;另外,出血的风险不比华法林高。而且吃新型口服抗凝药也不用定期的复查血。

它唯一的缺点可能就是比华法林要贵一点。

房颤抗凝,如果家里不缺钱的,建议是服用新型口服抗凝药。

第二种方法:左心耳封堵术

左心耳封堵术是最近几年出现的一个内科微创的介入手术。因为房颤的血栓90%长在这里,给它堵掉,就没办法长了。这种方法有效率据说达到90%左右。

左心耳封堵术适合的人:不适合长期抗凝的人;出血风险比较高的人;尽管抗凝治疗了,但是还是出现脑梗死。

左心耳封堵术,红圈内为封堵器

其他类型的心源性脑梗死的预防

1、急性心肌梗死

研究表明,急性心肌梗死患者脑梗死发生率,住院期间1.11%,发病30天内1.22%,发病1年内2.14%。

急性心肌梗死合并左心室附壁血栓形成的,脑梗死发生率11%。

前壁心肌梗死,心室血栓发生率6%-15%。前壁心肌梗死再加上心脏射血功能受损(左心室射血分数<40%),心室血栓发生率高达27%。

建议

对于急性心肌梗死的患者,特别是前壁梗死,而且射血功能受损的患者,要注意做心脏彩超,看有没有血栓形成,有的话需要华法林抗凝6个月,到时候看治疗情况,是否需要进一步治疗。

2、心肌病以及心力衰竭

心肌病以及心力衰竭患者,每年脑梗死发生率1%-2%。

建议:

研究发现,这类病人抗凝和抗血小板的疗效都不确定。因此,对这类病人,如果没有房颤,之前没发生过脑栓塞、心脏内也没有附壁血栓的,就不用治疗。

3、心脏瓣膜病

1)风湿性二尖瓣狭窄

每年发生栓塞概率1.5%-4.7%。

建议:不合并房颤的风湿性二尖瓣狭窄患者,如果以前出现过脑栓塞或者目前心房存在血栓,需要华法林抗凝。如果心脏超声发现,心房扩大,也需要抗凝。

2)人工瓣膜

二尖瓣、三尖瓣生物瓣植入术后前3个月,华法林抗凝。

经导管主动脉生物瓣植入,术后前3-6个月阿司匹林+氯吡格雷双抗,后面单吃阿司匹林

3)二尖瓣或主动脉瓣机械瓣膜植入

机械瓣不抗凝,脑梗是每年发生率8.6%,用华法林抗凝后降低到1.8%。机械瓣抗凝只能用华法林,终生服用

二尖瓣机械瓣,使用华法林使INR2-3。主动脉瓣机械瓣,使用华法林使INR2-2.5

人工机械瓣膜

4、感染性心内膜炎

感染性心内膜炎,20%-40%会发生栓塞,主要是脑栓塞。

感染性心内膜炎发生栓塞的危险因素主要看,赘生物的大小、二尖瓣是否受累以及金黄色葡萄球菌的感染。

发生感染性心内膜炎后,抗感染可以降低栓塞风险。如果形成赘生物,赘生物>1cm,而且活动度比较大,特别是在二尖瓣前叶,考虑尽早手术治疗。

5、心脏黏液瘤以及其他心脏肿瘤

心脏长肿瘤的比较少,但是也是会长肿瘤的。良性的有黏液瘤,恶性的有横纹肌肉瘤,两者都可以导致心源性的脑梗死,特别是肿瘤突出心脏里面。

心脏黏液瘤30%-40%会发生栓塞,确诊后及时手术。

6、卵圆孔未闭和房间隔缺损

卵圆孔未闭和房间隔缺损都是常见的先天性的心脏病。相当于在右心房和左心房之间留了一个通道。这样一来,体循环静脉的血栓就有可能通过这样的通道,到达左心,然后到达脑子里。这就是之前说过的“矛盾栓塞”。

关于“卵圆孔未闭和房间隔缺损”就一定会导致脑梗死,目前还是没有明确的答案的。

因此,对于有卵圆孔未闭或房间隔缺损的人到底要不要堵上,目前还没有结论。但是如果一个患者发生了脑梗死,这个脑梗死又找不到其他可以解释的原因,如果恰好有卵圆孔未闭,这样的病人,建议介入手术堵掉。

房间隔缺损

7、主动脉硬化

主动脉有≥4mm的斑块或复杂斑块,显著增加隐源性卒中的风险。隐源性卒中就是找不到明确原因的脑栓塞。

建议:复杂主动脉斑块的患者,可以口服他汀降低风险。另外,阿司匹林加抗凝治疗,也可以降低风险。

总结:

心源性的脑梗死,病情重,致死、致残率高。因此,要注意及时的预防。尤其是有房颤的患者,是主要的预防对象。

当然房颤患者,预防脑梗死很重要。但是预防并不代表百分百不会发生脑梗死。因此,心里要有数,如果家里人有房颤病史的,突然出现不会讲话、嘴歪、手脚无力等等这些异常的情况,要及时的送医院,不要耽误。如果是自己有房颤的,要和家里人交代清楚,防止家里人不知道,而自己发生脑梗后说不了话。

责任编辑: 王和  来源:石佛山下小医生 转载请注明作者、出处並保持完整。

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