医疗政策对上级医师的影响也会直接传导到年轻医师身上。比如，医院考核里有一项是病床周转率，即病人多久能出院，谭璐的上级为了提高这项数据，会让病人早上11点前空腹来，来了立刻抽血、拍片子，开心电图，下午上治疗，然后立即出院。这意味着谭璐要在一天内写完原本两三天的病历、做完相关操作。这种“特种兵”操作被多位受访者提及。
但即便提高了科室的绩效，奖金也发不到他们手里，因为他们没有正式入职。大多数规培医生每个月只有1000元左右的国家补贴，在一些中部城市医院，到手的补贴低至600-850元。有幸挤入北京、上海少数顶级三甲医院的人每个月能获得医院额外的2、3千元补贴，运气更好的，能获得与全职住院医生同样的待遇。
多位受访者认为，对于年轻医生的管理，医院的总体思路是——以最低的成本完成那些必须要做、但没人想做的杂活。谭璐所在的病区，做一线的基本上是研究生和外院进修医师，均无编制；同时，所有的全职员工都在二线，他们做手术的主刀，平时负责管理、决策。在另一家西部医院，产科、妇科20多位医生的常规手术，则全由8位一线医生完成。
在医院这样的等级制系统里，经验与职称绑定，又与收入和名誉挂钩。年轻的没有职称的医生在一线忙碌，但很难得到与工作量和工作压力相对应的回报与认可。谭璐调侃这种处境，“我们经常管自己叫黑奴，一个好的家养小精灵的标准就是在主人根本看不到你的时候把事情都干得很利落。”
医生的处境会直接影响病人的感受。一位医疗研究者这样描述自己给奶奶陪床的经历，来查房的总是年轻医学生，向他们咨询任何问题，都难以得到回应。他们需要请示上级。
但真正负责决策的主治主治一周顶多来查房两次，有的可能只是来晃一圈。一次，她奶奶的管床医生已经被新的面孔替换，他们没有被通知。过程中，一种她曾明确上报、会让奶奶头痛耳鸣的药物在两周中反复开出了三次。
她感到信息在层级制下难以传递。年轻医生“不能理你，也不想理你”，直到后来做采访时，一位已经离职的年轻医生才告诉她，在这所区域大三甲工作，其实就是在做“人形抄写机”，她每天十几个小时用在抄写记录病情，交由上级，感觉自己像个废人，主动性也消耗殆尽。
他们不再相信
经验是医疗系统里医患共同认可的权威来源。挂号费随着医生职称的升高而上涨，主任比副主任优秀，资历老的好过刚毕业的，患者们大体都抱有这种信念。许多年来，医学生们也相信这套规则，并顺着这套职称体系晋升，成为更资深、更权威的人。
但在我们的采访中，年轻医生普遍对这套体系产生了怀疑。有时资深医生险些造成医疗事故。有被访者发现上级并不清楚病人在用什么药，或忘记开治疗就直接让病人出院，这位被访者提醒了上级，对方却告知自己：找个理由应付一下。
骆军是西部一家地方三甲医院的住院医生。刚入职不久，科室新调来的一位主任医师主刀剖腹产手术，骆军看到他进行一项“不寻常的”操作，骆军与手术台上另一位医生交换了一个疑惑的眼神。操作持续进行，五分钟里，两人频繁对视，骆军明白对方与自己都在考虑是否要阻止。
但骆军依然不确定自己的判断是否比主任更对。“第一反应，这是错的；第二反应：是我自己见识太少了吗？”
新生儿出来了，没有哭声，没有皱眉，皮肤也不红润，根据新生儿阿氏评分，处于重度窒息状态。在长达三分钟的缺氧后，状况才缓和。
手术结束数周甚至数月里，骆军不断回想手术台上的画面，感到无比后悔：为什么当时没有及时制止？她又自责于这种于事无补的自我怀疑。
另一次，主任签字同意产妇进行顺产，但患者有胎盘早剥现象，这意味着如果分娩时间过长，可能会严重出血。骆军还是根据经验，做剖腹产准备。产妇的病情随后开始恶化。最终手术顺利完成，但病人多忍受了一两个小时的疼痛和本可避免的失血。
手术室执行主刀责任制，指令是上级做的，患者和新生儿没受到明显影响。任何人都可以说一句“我没有错”。许多更有经验的同事对此看得比较开。
但在骆军曾经的信念里，随着年龄增长，职称提升，医生总在进步，上级的判断肯定更正确，可以被信任，但这几件事让她怀疑和恐惧：下次再这样，我该怎么办？
她只能避免与这位新主任一起上手术，当主任上门诊时，她还去和病人沟通，商量让其他高年资医生主刀。后来院领导终于发现了主任的问题，把他调走。但对于骆军来说，科室已经不再是一个可靠、可控的地方。她开始在医生专用app上学习案例处置和操作视频，她知道她必须靠自己。
职称高并不一定意味着能力强。当年轻医生开始怀疑这个结果，那么达成这个结果的过程随即也变得可疑起来。受访者们发现，现在医生的转正和晋升，越来越看重学历和科研，而非临床水平。
王越卓所在的科室，博士毕业如果要留院，必须完成扎实的实验室研究，至少一篇SCI数据库“Q1区”（影响因子前25%）的论文发表。而几位受访者在找工作的面试里，都很少被问到临床相关的问题，面试者更关注年轻医生的导师是谁。
谭璐发现，大概在2024年前后，在她的医院申报主治职称，需要有“国自然”了。“国自然”指国家自然科学基金基金，申请难度高，工作量大，从申请前一年的11月份就开始准备，直到来年10月。医院也如临大考，展开一轮轮内部评审培训，力保“种子选手”能为医院争取来科研资金。
重视科研是否会直接导致疏忽临床？我们的受访者认为这二者的关系主要在于时间的分配，很难二者兼顾。一位在骨科任职的受访者提到，自己所在医院有一位顶尖医学院博士生，因临床经验不足，频繁出事故，他认为对方“升迁太快”，“如果有机会在住院医师阶段多做做手术，或许还有能机会提升医术。”
在谭璐的临床医学项目，导师强调科研成果，同时也很在意临床。她早上到医院，经常忙到深夜，只能利用不值夜班的晚上和周末做科研。曾有两个星期，她每天凌晨三四点睡，早上七点又到科室。
但是，这些临床经验对她的职业生涯几乎无用。毕业前夕，她几乎直接被院方告知，科研不够好。实际上，她已经参与过两个课题组，发表了4篇论文。
2023年，“医学界”曾报道过北京某肿瘤医院一位醉心临床、迟迟未能晋升的主治医生，他的手术技能胜过了许多医院的科主任；另一位地方三甲医院医生把主要精力投入临床诊疗，也在副高职位“卡”了二十来年——其留学期间发表的SCI论文未获认可，回国后又不想学术造假。中国工程院院士、中国中医科学院名誉院长张伯礼也在采访中指出，科研论文依然是国内医疗评奖评优考核的重要内容，很多医生不得不花费大量时间提升这方面能力。
年轻医生的怀疑也不仅仅是怀疑，几位高职称医生都确认了科室和医院里有副主任手术做不好的情况。但一位医生是否真的“德不配位”，结论很难为外界所知。他们解释说，这是因为医院系统高度专业，又高度封闭。“我们评价一家医院，只能通过其他医院的高年资医生来评价，同行评议费用很高，有身份地位的人，会倾向于有身份的，还是没身份的人？”
老医生的视角
今年42岁的李江在一所地区教学医院的外科科室做副主任医师，他记得博士期间做住院总医师时最艰难，直到获得了副高职称，苦日子才结束。
2017年他成为主治医师，管12张床，白天做完手术，回家吃趟饭就回办公室继续看文献。12点回家，第二天早上7点继续上班，老婆“丧偶式”带娃。
周末也要工作，实验室扫描约在周六晚上12点，做到凌晨3-4点，睡会儿觉，周日上午10点继续查房。他认为这是教学医院里医生成长的必经过程，“这种压力你必须承担。”
李江没有经历过规培，对此他非常庆幸。规培指33个月住院医师标准化培训（“规培”），是取得医师资格之前必须进行的培训。这一政策在2014年起在全国推行，通常在硕士研究阶段进行，也有八年制博士在读书时甚至毕业后再规培。
李江表示，规培制度建立后，带教医生和学生都很艰难。其主要问题在于，33个月时间中，学生只有2-6个月时间留在本科室，其余时间在十多个科室里“轮转”，每科停留一个月。这么短的时间里，学生和带教很难建立良性合作关系。比如，他在外科，被分配来的规培生几乎都来自内科，他没法带他们进手术室，只能让他们做做无菌操作、写写病历。他认为这是一种“无效”轮转。
他的手上至今有一个3公分的伤疤，是来轮转的研究生造成的。在一场开颅手术上，这位研究生不知道如何给开颅的患者配合上头架，他抱着患者的头，拆下的头架直接划破了他的手臂。夜班更是“一种噩梦”，刚轮转来的学生们电话十分钟打来一个，“基本要陪着他们值班。”而等到资深医生们把规培生培养好了，他们又已经要到其他科室去了。
而他读书时还没有轮转的要求，规培的三年，他都在自己科室里，“尽心尽力学，老师也尽心尽力教。我觉得那是给我教本事。”
现在的医学生与他读书时不同了，“当年夜班急诊，我们都觉得，导师到了，如果我还没到，那就完了。”但现在，学生们经常下班到点就走，病人夜间病情变化，喊了他们也不过来。他感到现在的学生更觉得自己被压迫和剥削，交流里总有一种消极的语调，“别人做金融、做码农，我为什么要做住院医？”
但李江也理解年轻医生在规培时状态不好。他记得自己当年轮转去其他科室时，也会不情愿做多余的工作。一次，他帮助主治医生完成了一项简单手法复位，病人康复后不用住院了，护士长却坚持要求患者住院，让他完善病历，这样才能收费七十元。他拒绝了。病人已经康复，“我等于是干了几十元的活，还要再写一套病历，我凭什么？”护士长不同意。告到科主任那里，不让他出科。“我直接跟主任讲，你当年是小医生时记不记得护士是怎么欺负你的？”主任最终还是给他签字出科了。
