“比如我接了一个本部过来的病人，就看到他医疗记录里，最开始并没有用，可能各方面原因，然后6.7天复查CT，报了肺部进展，把P药给加上去了，其实并不是最科学的。”这名医生说。
在实际操作中，有很多情况，让医生没有办法根据诊疗方案中的推荐标准进行开药。上述医生提到，理想情况是：病人一般出现症状之后立即做核酸或抗原检测，医生可以比较准确判定发病天数。但是“有些病人即使出现了症状，屏了好久，再去测，这个其实就是一个灵活的范围了。”
出现症状和核酸阳性之间存在时间鸿沟——这个问题不只是患者个人的检测意愿导致的。“我们其实只是做了抗原，然后结合CT结果，认为老人是得了新冠。实际上，我们住院的时候，医生根本没有要求我们去做核酸，他说就按肺炎来治就行了。”沈璐说。
沈璐的母亲现在下不了床，家属甚至不知道医院里哪里可以做核酸，没有医生建议主动为患者进行检测。沈璐推测：“我估计跟乙类管控有关，因为测血常规就是能判断是不是受病毒感染，现在就是稀里糊涂。”
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广西县城：P药只有一盒，要院长同意、必须是ICU病人才可以用
小杨（化名）的父亲70岁，有高血压、高尿酸等基础病，之前几次冬季感冒都曾发展到肺炎住院。生活在广西某县。
抗原阳了之后大约七八天，小杨的父亲仍然头痛，咳嗽还加剧了，于是住进了离家近的中医院。CT显示肺部感染明显。医生开了炎琥宁注射液，还有止咳化痰药。
小杨之前听说过P药，向呼吸科主治医师咨询父亲能否用。主治医师表示自己没听说这个药，看过小杨用手机查到的相关信息后，她说可以试试。
小杨在网上看到一份有P药供应的全国公立医院名单，发现其中包括本县人民医院。打电话去问，医院却只承认有阿兹夫定，不承认有P药。她又通过在医院工作的熟人打听，答复是“确实有一盒辉瑞”，但被预订了、不能轻易动。
“我就心想先转过去，边治边说，反正有阿兹夫定保底。”
小杨当时想。
人民医院呼吸科已没有病床，辗转之下，小杨的父亲住进了其他科室的病房，由呼吸科医生指导该科室医生治疗。
成功转院第二天，小杨再次找医生谈。“科室医生很耐心，说有这个药一定帮我开，但是查了几次内部系统都没有辉瑞这个药，问我是不是了解错了，让我去找呼吸科医生确认。”她回忆，“呼吸科医生说并不知道医院有这个药，也查不到，让我去药房确认。”
“药房一开始说没有，我很确定有，让他们再查一下。可能有人查到了，就有些言词闪烁，说这个药他们药房没法做主，要问药剂科主任。”
最后，药剂科主任与呼吸科主任电话沟通后给出答复：P药全院只有一盒，要经过院长同意才行，而且必须是ICU病人才能用。
“能用上阿兹夫定已经算很幸运了。”医生宽慰小杨，因为阿兹夫定供应也非常紧张。
最后，父亲服用了6天阿兹夫定，身体好转，就停药了，很快出了院回家休养。
后来，小杨自己转阴后一直咳嗽，去发热门诊就医，医生说没有新冠特效药，给她开了3盒治疗带状疱疹用的阿昔洛韦。
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北方某县级市：没有医生知道怎么用
一位92岁的老人，身患心脏病、糖尿病、高血压等基础疾病。她属于新冠疫情中最高危的人群。她的儿子、儿媳都是当地三甲医院的工作人员，获取医疗资源和信息相对容易。当她出现感染症状时，情况并不严重，只是有些低烧。因为当地送到医院去的是高烧不退乃至昏迷的老人，因此，儿子和儿媳并没有太当回事。
但她在外地工作的孙女，了解老年人感染新冠后的“沉默性缺氧”，表面上症状并不明显，但如果血氧度低于90以下，需要住院。她的一位朋友的奶奶，也是92岁，当天只有一些轻微的咳嗽，第二天一早就过世了，她印象很深。她让父母用紧急买的血氧仪检测奶奶的血氧，已经降到了80多。因为医院住院人数爆满，家里正好有氧气瓶，赶紧给老人用上。
在此期间，孙女花三千多元从朋友处抢到的辉瑞p药也寄到，她的父母紧急问医院的同事，呼吸科主任。但不管是呼吸科主任还是急诊科主任，都表示没有听说过这种药，更不知道怎么用。因为医院并没有这个药，因此更不会有相关的培训。
一个热心的医生，仔细看了说明书，看到用药禁忌，而恰恰这位老人服用的药属于其中，需要减量等一系列复杂的操作，医生建议不用。因此，高价买到的辉瑞P药，仅仅被用了一次，就束之高阁。
一家人在极度的焦虑中，观察老人的血氧饱和度。老人的血氧上上下下，相熟的医生也没了主意，推翻“不用”的建议，让家属自主选择——这距离老人出现症状已有一周的时间，已错过了感染五天之内使用的建议。幸运的是，老人最终的血氧饱和度回复到了90以上。
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美国：另一种意义上的浪费
在美国，治疗新冠，医生需要严格遵循诊疗指南。轻症患者使用的是被紧急审批的辉瑞P药，默沙东的M药也在诊疗指南上。但在现实中，因为两者的数据相差甚大，绝大多数病人使用的是辉瑞P药，只是少数不能使用P药的才使用默沙东的。
而在危重症患者治疗上，美国的诊疗指南推荐的是瑞德西韦。“在病毒学的概念中，感染五天内是病毒复制期，过了5天之后，是炎症反应期，Palovid在5天后就没什么作用了。”南加大重症室主任乔立人表示，在危重症治疗中，没有医生会给病人使用辉瑞P药。
2022年7月，FDA修改了Paxlovid的紧急使用授权，药剂师也可以开出此药处方。
美国政府也以每疗程约530美元的价格购买了数百万疗程的Paxlovid，这是辉瑞的批量采购折扣价。
有症状的民众可以登陆一个网站，经过线上问诊开方，免费获得P药，线上护士问一下出现症状的情况，出现了多久后，不用问询者出示任何测试结果，就可以开出P药，民众可以到附近的CVS等药房里取。
因此，一些并没有症状的患者为了安全，也会上网站上谎报症状拿药。药对民众是免费的，药房和开处方的护士或医生也能赚到钱，开P药非常简单。但很多民众囤了免费的P药之后，也没有用上，就当垃圾扔掉了。“反正买单的是拜登政府，没有人会心疼这种浪费。”
一位医生开玩笑说道。
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为什么在中国对P药的使用无统一标准？
在中国，医生开药并没有一套限定死的方案。医生开药首先遵循的是“循证”，这类文件一般由行业协会或者各种医学组织指定的治疗方案，通常叫XXX治疗指南。因为是一种全国通用型的版本，所以这种治疗方案常常以保险和安全性为原则
但指南大多是时候起到的是教科书式的作用，并不能完全覆盖掉临床药物的使用。每个医生都有自己的用药风格，而真实世界里病人情况千差万别，也不是一两套诊疗方案能完全限定死的。所以，医生在临床上到底会如何开药，大多数时候是一个指南+经验的结果。
医生的主要KPI是治病救人和学术晋升，“学习新药前沿知识”并不直接体现在自己的日常工作中，医生除非遇到“无药可用”的情况，否则不会主动去了解一款新药的临床使用。因此，某个治疗领域的指南发布距离临床大面积应用，中间隔的时间往往按年计算。而推动一款新药在临床使用的主要推手，其实是制药公司。
回到P药的临床教育上，前段时间有新闻提到北京和上海一些类似医联体的机构在线上培训Paxlovid的使用。这种学术会议大部分是学会发起，但是牵头者是药企，医药上市公司高额销售费用里有很大一块比例就在于此。
而另一边，虽然早在2022年3月份第九版新冠病毒肺炎诊疗方案纳入了Paxlovid，但一来彼时中国还未完全放开，新冠患者人数规模本就不大，重症患者几乎没有。院内基本也没有P药的用武之地，制药公司也就没有推广的场景和必要性，医生也就压根不了解P药到底该如何用。
二来，此次疫情防控的调整比较突然。对于辉瑞本身，立即招聘相应的医药代表，让代表进院教育以及在各市县区组织学术会议都需要大量时间。此外，疫情高发导致的科室内从早到晚连轴转，也减少了医生去接受P药具体用法的接触场景。
当然，辉瑞可以在短期内通过砸钱、砸人力来大幅提升学术教育的活动。但一来供货情况严峻之下，短期大规模投入很难得到什么大的回报；二来，价格和医保带来的可及性这两块，都存在压制因素。辉瑞缺少动机。
最后，还有一个原因，就是此次新冠疫情重症感染书骤增，大量病人涌入急诊病房，以至于很多其它科室也不得不加入到呼吸重症的治疗当中，其中甚至出现妇科和儿科的病床用来住新冠肺炎患者。呼吸科和感染科对P药也都只是“初见”，其它科室更是因为机理不同，理解起来虽然不说有千差万别，但也有不小的障碍。
种种原因，造成现在很多临床医生虽然是新冠患者的直接救治方，但具体对于一款新药的适应证、用药禁忌、服药细节、不良反应处理等等，完全做不到面面俱到。
这背后的一个宏观原因，一方面还是“临床诊疗”是一个很难被标准化的过程，需要因人而异，对症下药；另一方面，中国在诊疗标准化的路上，做的工作也不够。
在医药代表进入中国之前，医生要学习新药知识，只能每年申请中华医学会一年举办一次的用药培训会议，很多医院的名额只有个位数。后来随着制药行业逐渐成熟，各种年度、季度学术论坛遍地，每家药企也会牵头去开科室会议，但这需要一家一家的去做，没办法在全国范围内一劳永逸。
很多时候，一款创新药物进医保两到三年后，在一些小地方的三甲医院甚至看不到这款药；不少像心血管、糖尿病等慢病领域的产品，用得最多的还是上个世纪的品种。
这是药品流通领域的难题，也是[中共]医疗体制的历史积弊。
